第1页共113页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共113页医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点考评办法负责科室主管领导1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。办公室肖东民1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15∶1。3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1。4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。[查阅资料]（时限为1个年度）查看医院提供的：1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。[现场核查]1、抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、用医院提供的第一张门诊收费发票（指新批准机构），核查从事医疗执业活动的时间。人事科医务科办公室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。[查阅资料]（时限为2个年度）查看医院提供的：1、临床科室主任名单和技术职称证书原件；2、在岗护士学历统计表，抽查5%护士的学历原件）；3、医院工作报表；4、卫生行政部门的批准文件。[现场核查]1、核对临床科室主任的技术职称，具有正高级职称的比例≥90%；2、抽查2个病区，核查床位使用率、加床率；3、核对医院提供的统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。人事科医务科护理部信息科【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。[查阅资料]（时限为3个年度）查看医院提供的卫生行政部门的设置同意书与执业许可资料，符合卫生行政部门的设置要求。[现场核查]医院至少提供2个案例，体现医院功能、任务、定位达到卫生行政部门设置标准要求。办公室1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提医务科段顺元第2页共113页第1页共113页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共113页供24小时急诊诊疗服务。江拥军1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。[查阅资料]（时限为1个年度）查看医院提供的：1、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表；2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录；3急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况统计表[现场核查]1、核查10件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；2、核查急诊科区域的分区布局；3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例；4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI）患者检查登记本（包括白、晚夜班）。[跟踪核实]医院至少提供2个案例，说明医院承担辖区（全省范围）急危重症和疑难疾病的处置能力，评价医护人员的技术能力与处置水平是否与其应承担的功能、任务相适应，各种急危重症和疑难杂症的处置技术应用符合国家规范标准要求，符合率≥100%。急诊科ICU设备科影像科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.重症医学科统一管理全院重症医学床位.2.重症医学床位占医院总床位的5%～8%.3.符合重症收治标准的患者≥80%。[查阅资料]（时限为2个年度）1、查看医院提供的相关文件；2、查看科室提供的医...
