42、医疗机构设置选址报告(表格及样式)医疗机构设置选址报告*县卫生和计划生育局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《*县医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：；拟设置医疗机构地点：。一、机构选址的依据：二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：四、选址建筑面积和使用面积：报告单位（签章）：报告人（签名）：报告日期：20年月日医疗机构设置选址报告（样式）*县卫生和计划生育局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《*县医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：*县张xx内科诊所；拟设置医疗机构地点。**县**镇xx小区第五栋第1～3层第—号房（铺面）（黄xxx出租屋）。一、机构选址的依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《*县医疗机构设置条件》的要求，符合*县区域卫生规划。二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。第1页共2页三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展内科诊疗工作的需要。报告单位（签章）：*县张xx内科诊所报告人（签名）：张xx报告日期：20xx年xx月xx日第2页共2页
