第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页贵州省建设工程安全施工措施备案表工程项目编号：黔（）建安【】第号工程名称：建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页贵州省建设厅制填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件
加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急救援预案;10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则；12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）
以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1工程名称工程造价万元工程地址安全防护文明施工措施费用万元建筑面积m2结构类型总高度m跨度m第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页总层数层地上地下计划开工日期年月日计划竣工日期年月日各方主体单位名称资质等级及资质证书号负责人联系电话建设单位施工单
