《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局1第2页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共39页《药品经营许可证》申请表（筹建）申请人联系电话组织机构代码证拟筹建药店名称拟筹建药店地址拟筹建药店仓库地址法定代表人学历（职称）身份证号企业负责人学历（职称）身份证号质量负责人姓名职称身份证号执业（职称）证书名称及编号从事药品质量管理工作年限其他药学技术人员姓名职称身份证号执业（职称）证书名称及编号从事药品经营工作年限拟经营范围：（在拟经营项目前的空格内打勾
）□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品（除血液制品）从业人员情况总人数质量管理人员数其中：药学技术人员人数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其他第3页共39页第2页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共39页营业场所情况营业面积（M2）仓库面积（M2）仓储设施、设备：营业场所方位示意图：（按照上北下南的方向画图，至少分别画出两条纵向和横向道路，并标明药店附近的参照物及与参照物的距离
）营业场所平面尺寸图：（按照上北下南的方向画图
）审查意见签名：年月日审核意见签名：年月日第4页共39页第3页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共39页审批意见签名：盖章年月日《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录序号内容1《药品经营许可证》新发申请表（筹建）2工商行政部门出具的拟办企业“名称预先核准通知书”或营业执照复印件3组织机构代码证复印件（申请人为单位的提供）4法定代表人或企业负责人材料（身份证明复印件、个人简历）5质量负责人及其他药学技术人员材料（身份证明复印件、个人简历
