第1页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共3页电子游戏机专营场所变更项目登记表市县（区）省编号：证号：受理审核登记事项项目单位名称经营地址法定代表人及电话经营台数经营面积注册资金（万元）市、县（区）消防安全审核意见书编号原工商营业执照编号公示与听证时间及结果新设游艺机、电子游戏机机型、机种及电路板审核意见审核人签字：市、县（区）文化行政部门初审或审批办理人员意见签名：年月日领导审批意见签名（盖章）：年月日市文化行政部门第2页共3页第1页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共3页复核签名（盖章）：年月日省文化厅备案新设含电子游戏机的游艺娱乐设备序号游艺、游戏机名称电路板名称生产厂家及合格证号台数第3页共3页第2页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共3页合计备注：1、变更时须另附从业人员情况一览表；2、填写时一式三份省、市、县各一份。
