第1页共31页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共31页药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表本单位申请变更:□药品经营许可证(编号：)(盖章)□GSP认证证书(编号：)项目原核准事项申请变更事项企业名称法定代表人企业负责人质量负责人注册地址电话：邮编：仓库地址经营范围变更原因及自查结果发证机关意见年月日填表说明：在需申请变更证书前□内打“√”，申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；第2页共31页第1页共31页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共31页申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。受理编号：《药品经营许可证》换证申请表申请人须知1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》，明确申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其所提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可上阳江市食品药品监督管理局网站下载：http://yj.gdda.gov.cn申请人保证声明本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益。如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。申请人签名：日期：企业名称：注册地址：联系人：联系电话：联系地址：办公电话：第3页共31页第2页共31页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共31页邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况原审批登记事企业名称注册地址仓库地址许可证号经营方式零售□零售连锁□经营类别处方药□非处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物法定代表企业负责人质量负责人GSP认证通过□未通过□GSP认证证书编号企业换证基本情况企业名称注册地址仓库地址经营方式零售□零售连锁□经营类别处方药□非处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物法定代表学历从业资格企业负责学历从业资格质量负责学历从业资格药品验收学历从业资格药品养护学历从业资格处方审核学历从业资格处方审核学历从业资格药学技术人员第4页共31页第3页共31页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共31页人员总数从事质量管理执业主管药师驻店药士其它营业场所仓库情况营业场所总面积（㎡）仓库总面积营业、仓储场所法定代表人(企业负责人)签字:年月日药品零售企业换证审核意见《药品经营许可证》、《GSP认证证书》补发申请表第5页共31页第4页共31页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共31页广东省阳东县食品药品监督管理局:本企业因（说明原因），遗失□《药品经营许可证》（编号：）□正本□副本、□《药品经营质量管理规范认证证书》（编号：），已在年月日《阳江日报》刊登遗失作废声明，现申请给予补发。特此申请法定代表人（负责人）签字：申请企业（盖章）年月日备注发证机关意见年月日填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打“√”；2、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。第6页共31页第5页共31页编号：时间：2021年x...
