附表1生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表编号（）一、实验室信息单位名称：部门名称：实验室名称：地址：所属地国标码：邮政编码：所属系统：卫生部实验室性质：（1参比/质控2诊断3生产4研究5教学）实验室种类：（1公立医院2私人医院（包括个体诊所）3公共卫生机构4综合大学5医学院校6科研院所7其它）电话：传真：电子邮件：联系人：职位：备注：二、单位负责人信息负责人：地址：电话：传真：电子邮件：三、实验室人员情况实验室人员数实验室人员技术职称实验室人员学历高级中级初级无职称硕士及以上学历本科大专学历中专中专以下学历职称职称职称学历学历四、生物安全情况实验室参加过生物安全技术培训人数：人实验室参加脊髓灰质炎实验室技术培训人数：人实验室生物安全柜数量：台实验室高压灭菌锅数量:台五、实验室调查结果1、实验室是否有用于保存材料的冰箱/冰柜/液氮罐
1是2否□如果是，有多少台冰箱／冰柜/液氮罐
台其中冰箱台低温冰柜台超低温冰柜台液氮罐个2、实验室是否进行细胞培养
否□如果是，是否保存以下细胞系1是2
否□（RD、Hep-2、L20b、La、Vero、和Hela）3、实验室是否有生物材料储存目录1是2
否□储存时间最长的生物材料的存储日期：年月日4、实验室是否保存有以下脊灰感染性或潜在感染性材料
1是2否□1)脊灰野病毒株及野病毒参考株、疫苗衍生（VDPV）株1是2否□2)脊灰疫苗参考株/疫苗相似株1是2否□3)由脊灰野病毒引起的脊灰病例的检测样品（粪便、脑脊液和未固定的尸检标本）1是2否□4)其它病例的检测样品（粪便、脑脊液和咽拭子）1是2否□（保存1995年以前的上述检测样品均选择“是”）5)含有脊灰野病毒外壳蛋白或其基因序列的研究材料1是2否□26)感染了脊灰野病毒的动物研究材料1是2否□7)任何用于病毒检测的环境样本（包括未检测的水和污水）1是2否□8)未定型的肠道病毒1是
