第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共5页嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表单位名称（章）单位编号：姓名性别身份证号码医疗保险缴费起止日期医疗保险号个人帐户资金金额元其中：本年余额元，历年余额元结付原因：□调出□死亡□出国定居□其他单位经办人：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------(以下由社保机构填写)医保处审核经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额元。大写：万仟佰拾元角分业务经办人：审核人：基本医疗保险处（盖章）年月日计财处审核实际支付金额：元大写：万仟佰拾元角分财务经办人：第一联医保经办机构留存第2页共5页第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共5页领款人签名：年月日嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表单位名称（章）单位编号：姓名性别身份证号码医疗保险缴费起止日期医疗保险号个人帐户资金金额元其中：本年余额元，历年余额元结付原因：□调出□死亡□出国定居□其他单位经办人：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------(以下由社保机构填写)医保处审核经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额元。大写：万仟佰拾元角分业务经办人：审核人：基本医疗保险处（盖章）年月日第二联社保财务入帐凭证第3页共5页第2页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共5页计财处审核实际支付金额：元大写：万仟佰拾元角分财务经办人：领款人签名：年月日嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表单位名称（章）单位编号：姓名性别身份证号码医疗保险缴费起止日期医疗保险号个人帐户资金金额元其中：本年余额元，历年余额元结付原因：□调出□死亡□出国定居□其他单位经办人：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------(以下由社保机构填写)医保处审核经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额元。大写：万仟佰拾元角分基本医疗保险处（盖章）年月日第三联参保单位留存第4页共5页第3页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共5页业务经办人：审核人：计财处审核实际支付金额：元大写：万仟佰拾元角分财务经办人：领款人签名：年月日嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表单位名称（章）单位编号：姓名性别身份证号码医疗保险缴费起止日期医疗保险号个人帐户资金金额元其中：本年余额元，历年余额元结付原因：□调出□死亡□出国定居□其他单位经办人：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------(以下由社保机构填写)医保处经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额元。基本医疗保险处（盖章）第四联参保人员留存第5页共5页第4页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共5页审核大写：万仟佰拾元角分业务经办人：审核人：年月日计财处审核实际支付金额：元大写：万仟佰拾元角分财务经办人：领款人签名：年月日
