第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共4页浅谈PIVAS药师在TPN合理用药中的作用黄碧瑜广东省人民医院/广东省医学科学院药学部广东广州510080[摘要]目的探讨静脉药物配置中心（PIVAS）药师在全静脉营养液(TPN)合理用药过程中的作用。方法结合本院五年PIVAS工作的实践与经验，对TPN处方审核、配置、用药进行分析和总结。结论在PIVAS，药师正确的TPN处方审核方法，严格的无菌配置，密切关注临床用药情况，保证了TPN用药的规范、安全、有效，药师在TPN合理用药领域中，同样扮演着非常重要的角色。[关键词]PIVAS药师TPN合理用药全静脉营养液(TPN)已在临床使用多年，随着研究的深入发展，临床对其的认识已由最初的营养支持逐渐转变到营养治疗的层面上，全静脉营养液的合理使用得到广泛的重视。我院于2005年成立静脉药物配置中心(PIVAS)，开展全静脉营养液、细胞毒性药物、普通药物及抗生素的配置工作，从审方到配置，均由药师负责。作为一名PIVAS药师，深切体会到临床合理用药的重要性。本文通过结合笔者的工作实践与经验，对全静脉营养液的处方审核、配置以及临床应用情况进行浅析。1TPN的处方审核全静脉营养液中包括多种营养成分：水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。由于组分复杂，处方是否合理，必须谨慎考虑到各组分的比例、相互作用、稳定性以及患者病情等方面，方能充分发挥其治疗作用。我院PIVAS药师可以在先通过住院电脑系统了解到患者病情的基础上,再对其TPN处方进行审核，这样既注意营养成分的剂量,也关注配置后各组份的实际浓度,使处方配比合理化,协助医师进行个体化给药。根据药典、相关药学资料及药品说明书按《处方管理办法(试行)》"四查十对",认真审核TPN处方药品的适应症、剂量、用法和配伍是否合理。同时考虑容量、非蛋白热卡、脂肪热卡、总氮、热氮比、渗透压及PH值等。审方时还要注意，氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是构成营养液的基本处方，少一种药物都属于不合理用药（对药物过敏除外）。如发现有不合理用药情况，及时与临床医师沟通并提出建议。以下简单介绍各组分的每日推荐量[1]（见下表）及注意事项[2]：能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)第2页共4页第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共4页电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg1.1水水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，正常情况下，成人需水量为2000~2500ml，但患有心、肺或肾功能代偿失调时不能耐受这一水量。1.2葡萄糖葡萄糖是TPN热能的主要来源。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300~400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗与胰高血糖素分泌增加，使糖代谢发生严重障碍，因此对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为8~10g糖加1unit胰岛素。由于葡萄糖的pH值较低，影响脂肪乳的稳定性，在混合液中葡萄糖的最终比例为0~23%，有利于混合液稳定。1.3氨基酸氨基酸是TPN的氮源。氨基酸的疗效与其组成成分的多少不一定成正比。临床选用时应根据患者的营养状况和具体病情来选择合理的商品氨基酸。不同疾病都有其不同的血液氨基酸谱变化。临床上有肝病氨基酸、肾病氨基酸、创伤氨基酸和肿瘤氨基酸。谷氨酰胺制剂（力肽）被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人，临床应用具有显著的改善氮平衡和维持肠道功能的作用，它是一种...
