第1页共57页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共57页附件2:黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理资料格式参考样本（2015年）（参考样本）编号：xxxx（年）xx(月)xxx(序第2页共57页第1页共57页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共57页号)工程施工安全监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：建档日期存档日期：第3页共57页第2页共57页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共57页XXX建设安全监督管理xx（站）编号：安全监督申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位现申请办理xxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全监督手续并提交如下资料：1、《安全监督登记表》；2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。申请单位：（建设单位公章）第4页共57页第3页共57页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共57页年月日建设单位项目负责人（签字）：联系电话：安全监督登记表编号：工程概况工程名称（XXX工程项目X标段）工程地点市、县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）合同开工日期合同竣工日期工程类型住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑安全生产标准化创建目标（合格、优良）□新建□改扩建□其他勘察单单位全称项目负责人设计单单位全称项目负责人建设单位单位全称项目负责人联系电话监理单位单位全称项目总监姓名联系电话注册证书号安全监理姓名联系电话注册证书号安全监理证号施工总承包单位单位全称公司安全管理负责人联系电话安全考核证号项目负责人姓名联系电话注册证号安全考核证号第5页共57页第4页共57页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共57页现场专职安全管理人员姓名岗位证号安全考核证号姓名岗位证号安全考核证号姓名岗位证号安全考核证号安全监督登记表（单位工程分表）单位工程名称XX号楼工程概况建筑规模（建筑面积或体量）（m2、m、km）工程总造价万元结构/层次（结构/X﹢XX）建筑总高度专业分包单位单位名称1分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称2分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称3分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话劳务分包单位单位名称1安全生产许可证有效期现场负责人联系电话单位名称2安全生产许可证有效期第6页共57页第5页共57页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共57页现场负责人联系电话编号：施工安全监督告知书安告字[]号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建设单位名称）：你单位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目安全监督申请及相关资料已收到，经查验，所提交资料符合相关规定。我xx将在你单位取得施工许可证后组织召开建设、勘察、设计、施工、监理等单位及相关人员参加的施工安全监督告知会议，并确定对该项目开展施工安全监督工作起始时间。经办人：联系电话：（监督机构章）年月日第7页共57页第6页共57页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共57页签收人：年月日联系电话：现场检查笔录编号：企业名称安全生产许可证编号企业地址安全生产许可证有效期项目负责人姓名联系电话现场检查记录情况（现场勘察示意图或照片可另附）建设单位：监理单位：第8页共57页第7页共57页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作...
