第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共13页市政基础设施工程建设工程质量监督报告（试行格式）市政备—4工程名称：第2页共13页第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共13页发出日期：监督机构：一、工程概况监督编号：工程名称工程地点工程规模工程造价（万无）结构类型报监日期开工日期竣工验收日期第3页共13页第2页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共13页建设单位勘察单位资质证号设计单位施工单位监理单位检测单位施工许可证号建设单位项目负责人工程勘察负责人执业资第4页共13页第3页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共13页专业技术职称格证工程设计负责人工程项目经理总监理工程师施工图审查单位审查资格证明二、有关各方质量行为各方主体质量行为建设单位勘察单位设计单位施工单位第5页共13页第4页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共13页监理单位检测单位备注执行强制性技术规范标准情况勘察设计单位土建施工单位设备安装单位监理单位三—1、实物质量抽查情况（道路工程）软土处理土石方工程第6页共13页第5页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共13页护墙、防护及其他构筑物工程路面垫层基层面层问题处理情况三—2、实物质量抽查（桥梁工程）第7页共13页第6页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共13页土建工程地基基础下部结构上部结构附属工程问题处理情况三—3、实物质量抽查情况第8页共13页第7页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共13页（给排水工程）土建工程管道、管渠构筑物设备安装工程问题处理情况第9页共13页第8页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共13页四、中间验收情况验收情况施工单位监理单位设计单位建设单位检测单位验收结论验收日期备注桩基工程基础工程下部结构上部结构供电与照明工程验收项目第10页共13页第9页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共13页五、工程竣工验收（一）工程竣工验收必备条件序号项目名称检查落实情况备注1完成建设工程设计和合同约定的各项内容2有完整技术档案和施工管理资料3工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）4有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件5质量检测和功能性试验资料6有施工单位签署的工程保修书第11页共13页第10页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共13页建设工程竣工7法规、规章规定必须提供的其它文件（二）工程竣工验收监督监督检查情况验收组织验收程序执行强制性标准情况是否发出责令整改通知书第12页共13页第11页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共13页（三）工程竣工验收质量道路工程桥梁工程排水工程给水工程供电与照明工程符合强制性标准情况资料情况功能情况外观情况实测情况本次验收有关情况说明工程质量监督综合意见土建土建监督员：年月日设备设备监督员：年月日第13页共13页第12页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共13页项目监督工程师意见：签名：年月日站长（或技术负责人）意见：签名：年月日
