十九、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点4.19。1有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4。19。1。1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作.【C】1。有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报。3。科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5。医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“C”，并1。有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全,人员配置满足临床需求.2.无重大医院感染责任事件.4。19。1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中.【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2。有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3。医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C"，并1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施.【A】符合“B"，并持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件。4.19。1.3产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理。【C】1。符合卫生部《医院感染管理办法》产房、母婴室、新生儿病房(室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础要求。2。产房周围环境必须清洁、无污染源,应与母婴室和新生儿室相邻近,相对独立.3。母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于6m，每名婴儿应有一张床位，2占地面积不应少于2m。4。新生儿病房(室)应相对独立，布局合理，分新生儿病室，新生儿重症监护室(NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。【B】符合“C”，并1.隔离待产室和隔离分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。2。对艾滋病病毒感染的孕产妇住院时应有专用的医疗设备和清洁用具，使用过的物品应彻底消毒。3.相关人员均知晓履要求。4。职能部门与院感管理部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并职能部门与院感管理部门对改进效果有评价.24.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育.4。19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材.2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3。相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“C”，并1。落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。【A】符合“B”，并对培训效果进行追踪与成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求.4。19。3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4。19。3。1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求,开展目标性监测。【C】1。医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2。有医院监测计划，有目标性监测、监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。3。每年开展现患率调查，调查方法规范.4。科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。5.医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型.【B】符合“C”，并1。有医院感染监测...
