火电厂运行人员误操作事故分析报告VIP专享VIP免费

火电厂运行人员误操作事故分析报告qb电厂500kvⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故分析报告一、事故发生时间：2010年11月5日17时17分。二、事故前工况：qb电厂1、2、3、X4机组运行，由沁5011开关，5021、5022开关，5031开关，5041、5042开关给500kvⅠ母线提供电源；沁获Ⅰ回线由5011、5012开关送出；沁获Ⅱ回线由5021、5022开关送出；沁博Ⅰ回线由5051、5052开关送出；沁博Ⅱ回线由5061、5062开关送出；500kvⅡ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。3机组负荷398mw，给水流量：1130t/h，总煤量：189.5t/h，主汽压力：15.15mpa，磨煤机运行方式。3a、3b、3c、3e运行，机组协调方式运行。4机组负荷449mw，给水流量：1358t/h，总煤量：217t/h，主汽压力：17.3mpa，磨煤机运行方式。3a、3b、3c、3e运行，机组协调方式运行。三、事故发生和处理情况：11月5日15时02分，网调下达综合命令票（网调综字：201000475），操作任务：“qb电厂500kvⅡ母由运行转检修”，相关方式：“沁500kv5013、5023、50第1页共8页33、5043、5053、5063开关由运行转检修”。11月5日15时45分，运行三值（当班值）按照网调下达综合命令票（网调综字：201000475）要求，开始执行“500kvⅡ母由运行转检修倒闸操作票”，编号为：dc361011005（操作项目共计198项），操作人肖普庆（主值班员），监护人：桑秀军（值长），批准人：周永春（值长）。辅助操作人员：a巡检值班员周志忠（2007年入厂员工，具备电气监护人资格）负责检查就地开关、刀闸位置；新员工张凯（2010年新员工）跟师傅周志忠学习；运行部电气专工王东振现场监督指导；到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。运行三值操作人员在进行500kvⅡ母线由运行转检修的操作时，执行到操作票第186项“推上500kvⅡ母线X2接地刀闸5227”时，为培训新员工，运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作，在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下，张凯操作合上5227a、b、c三相地刀，操作完毕后，桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分，周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下，并将应急钥匙交给张凯，张凯接过钥匙，进行解锁操作500kv沁502117b相接地刀闸，接地刀闸在行进过程中导致50211b相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kvⅠ母母差保护动作，500kv沁5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸，500kvⅠ母线失电。因当时500kvⅡ母线已停电，导致qb3、X4主变失电，3、X4机组甩负荷，机组联锁保护动作、锅炉mft、发电机第2页共8页跳闸，机组保护动作正常。经检查，事故没有造成人身伤害和设备损坏。19时02分500kv沁5021开关转冷备，故障点与系统隔离。19时22分经网、省调同意，500kvⅠ母线充电正常。20时10分X4主变充电正常。20时56分X3主变充电正常。22时03分X4炉点火，00时05分并网。00时17分X3炉点火，02时08分并网。四、原因分析：1、直接原因。违章操作。由于5227接地刀闸操作中，周志忠已监护张凯完成了操作，使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后，周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线，周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来，周志忠误认为是“502317间隔”，将解锁钥匙交给张凯，默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作，并没有核对设备名称编号，没有检查刀闸位置。当张凯操作502117b相接地刀闸时，该接地刀闸行进过程中造成50211b相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kvⅠ母母差保护动作，500kvⅠ母失电，3、X4机组跳闸。事后检查发现502117接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点，已在操作过程中开裂，接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移（标记线已错位见附图2），刀闸与地刀机械闭锁失灵，失去了最后一道防误措施。2、间接原因：（1）重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手，随意终止操作票签字操作者操作，让实习人员代替，事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人，为走错间隔、违章操作埋...