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火电厂运行人员误操作事故分析报告VIP免费

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火电厂运行人员误操作事故分析报告qb电厂500kvⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故分析报告一、事故发生时间:2010年11月5日17时17分。二、事故前工况:qb电厂1、2、3、X4机组运行,由沁5011开关,5021、5022开关,5031开关,5041、5042开关给500kvⅠ母线提供电源;沁获Ⅰ回线由5011、5012开关送出;沁获Ⅱ回线由5021、5022开关送出;沁博Ⅰ回线由5051、5052开关送出;沁博Ⅱ回线由5061、5062开关送出;500kvⅡ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。3机组负荷398mw,给水流量:1130t/h,总煤量:189.5t/h,主汽压力:15.15mpa,磨煤机运行方式。3a、3b、3c、3e运行,机组协调方式运行。4机组负荷449mw,给水流量:1358t/h,总煤量:217t/h,主汽压力:17.3mpa,磨煤机运行方式。3a、3b、3c、3e运行,机组协调方式运行。三、事故发生和处理情况:11月5日15时02分,网调下达综合命令票(网调综字:201000475),操作任务:“qb电厂500kvⅡ母由运行转检修”,相关方式:“沁500kv5013、5023、50第1页共8页33、5043、5053、5063开关由运行转检修”。11月5日15时45分,运行三值(当班值)按照网调下达综合命令票(网调综字:201000475)要求,开始执行“500kvⅡ母由运行转检修倒闸操作票”,编号为:dc361011005(操作项目共计198项),操作人肖普庆(主值班员),监护人:桑秀军(值长),批准人:周永春(值长)。辅助操作人员:a巡检值班员周志忠(2007年入厂员工,具备电气监护人资格)负责检查就地开关、刀闸位置;新员工张凯(2010年新员工)跟师傅周志忠学习;运行部电气专工王东振现场监督指导;到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。运行三值操作人员在进行500kvⅡ母线由运行转检修的操作时,执行到操作票第186项“推上500kvⅡ母线X2接地刀闸5227”时,为培训新员工,运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作,在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下,张凯操作合上5227a、b、c三相地刀,操作完毕后,桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分,周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下,并将应急钥匙交给张凯,张凯接过钥匙,进行解锁操作500kv沁502117b相接地刀闸,接地刀闸在行进过程中导致50211b相刀闸均压环对502117地刀动触头放电,500kvⅠ母母差保护动作,500kv沁5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸,500kvⅠ母线失电。因当时500kvⅡ母线已停电,导致qb3、X4主变失电,3、X4机组甩负荷,机组联锁保护动作、锅炉mft、发电机第2页共8页跳闸,机组保护动作正常。经检查,事故没有造成人身伤害和设备损坏。19时02分500kv沁5021开关转冷备,故障点与系统隔离。19时22分经网、省调同意,500kvⅠ母线充电正常。20时10分X4主变充电正常。20时56分X3主变充电正常。22时03分X4炉点火,00时05分并网。00时17分X3炉点火,02时08分并网。四、原因分析:1、直接原因。违章操作。由于5227接地刀闸操作中,周志忠已监护张凯完成了操作,使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后,周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线,周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来,周志忠误认为是“502317间隔”,将解锁钥匙交给张凯,默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作,并没有核对设备名称编号,没有检查刀闸位置。当张凯操作502117b相接地刀闸时,该接地刀闸行进过程中造成50211b相刀闸均压环对502117地刀动触头放电,500kvⅠ母母差保护动作,500kvⅠ母失电,3、X4机组跳闸。事后检查发现502117接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点,已在操作过程中开裂,接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移(标记线已错位见附图2),刀闸与地刀机械闭锁失灵,失去了最后一道防误措施。2、间接原因:(1)重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手,随意终止操作票签字操作者操作,让实习人员代替,事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人,为走错间隔、违章操作埋...

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