第四季度医疗质量管理分析报告暨年度回顾2012年第四季度医疗质量管理分析报告暨年度回顾医疗质量及病案质量管理委员会：基于质控办常态化管理的要求，通过对第四季度质控信息的梳理与分析，结合11月份“2012年XX省公立医院评价”活动的反馈，现对近期科室质控管理、病案质量、核心制度执行等方面做一个综合考评。同时，也对2012年质控要点做一个简要回顾。以下把讨论后的相关结果，提交给管理委员会，以供委员会决策参考。一、第四季度医疗运行基本情况第四季度部分医疗指标完成情况（以下数据均为信息科提供）指标十月份十一月份十二月份98.8%98.5%据信息科反映：因1、门诊诊断与出院诊断目前系统改良，信息科符合率旧系统与新软件之间98.9%99.1%2、入院诊断与出院诊断产生冲突，致本月信息符合率无法及时提供。故未予93.5%97.3%3、住院三日确诊率录入。92.3%93.1%4、病房抢救成功率109.42%110.51%5、病床使用率6.877.356、出院病人平均住院日4.984.537、病床周转次数（次/月）0.13%0.12%0.08%8、院内感染率149413649、出院人次22110、手术台数2160luoyuan县医院医务质控办第四季度，各项工作基本都是围绕“2012年XX省公立医院评价”活动而进行深化。上述数据第1页共18页显示，一些终末指标的完成还是非常出色的。为迎接年度最重要的一次医院质量综合考评，我院广大医务工作者，经过共同努力，使近期的医疗质量管理有了比较大的改观。作为主要的职能管理部门，医务质控科在第四季度，除了每月对各科实施常规检查外，还对重点科室（如手术类科室）、关键目标（如临床路径、抗生素合理应用）等实施跟踪管理，做到及时发现问题，及时解决问题，有效地加强了医疗质量的监督管理。十一月中旬公立医院评价如期到来，专家团对我院的医疗质量管理给予了充分的肯定。附：年度医疗指标完成情况一览表：（以下数据均为信息科提供）指标第一季度第二季度第三季度第四季度98.54%98.68%98.3%据信息科反1、门诊诊断与出院诊断映：因目前系符合率统改良，信息98.57%98.71%99%2、入出院诊断符合率科旧系统与新98.29%98.34%3、住院三日确诊率软件之间产生85.2%88%91%4、病房抢救成功率冲突，致部分99.07%107.5%106.8%5、病床使用率信息无法及时6.526.955.956、出院病人平均住院日提供。故未录12.913.3313.777、病床周转次数（次/入。月）0.27%0.13%0.22%0.11%8、院内感染率3874400241359、出院人次80459465210、手术台数从数据上看，或许没有太多值得商榷的地方。除了第一季度由于春节后的影响，指标相对较低，第二季度手术病人增多，病人平均住院日有所增加1县医院医务质控办外，基本数值变化不大，都是luoyuan高歌猛进。二、病案质量现状分析第四季度从督查情况看，大部分病区在落实病历书写规范方面做的还好，但部分病区做的不够。新的病案首页刚刚开始使用，一些重要信息的填写仍有空项，应引起重视。从总体来说，病案质量并不乐观，未能体现“二甲”医院应有的水平。比较突出的是病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、第2页共18页空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严。有的记录中，诊断依据不充分、鉴别诊断不规范，臆断病历较多（如“病史明确”、“诊断明确”等术语偏多）。辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。手术类科室，术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。到目前为止病程记录中仍存在相互拷贝，内容类同的现象。抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见。有证据表明，上级审核把关不严。部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等，有1/5病历缺尿、粪检查回报单。以上这些都成为病历质量提高的难点。对于各科室不同程度地存在此类问题，应该说，科室病案质控根本没有作为，相关负责人难辞其咎。2luoyuan县医院医务质控办此前，对于发现的各种问题，医务质控办每...
