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第1页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共11页附件1备案号：南平市房屋建筑与市政基础设施工程安全施工措施备案表南平市建设局第2页共11页第1页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共11页填表说明1、本表一式六份：建设单位、设计单位、监理单位、施工单位各一份，备案机关及安全监督机构存档各一份。2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。3、“建设工程施工措施”审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。4、备案机关意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案，申请材料退回”。第3页共11页第2页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共11页工程基本情况建设单位南平市延城净化有限公司法人代表安全监督人员宋孙平联系电话15892192363工程名称南平市污水管网续建黄墩泵房工程地点南平结构质式框架2层建筑高度10.1m地下层数/层数基坑深度、围护方式建筑面积占地173m2工程造价231万元计划开工、竣工日期2010、10、12011、1、31勘察单位福建省闽北地质工程勘察院资质等级甲级法人代表赵红兵证号131134-KJ联系电话0591-87552293设计单位中国市政工程中南设计研究院资质等级甲级法人代表蔡加模证号170019-SJ联系电话0599-8688068监理单位福建璟源工程监理有限公司资质等级市政乙级法定代表人林国庆第4页共11页第3页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共11页证号企业技术负责人联系电话项目总监施工总承包单位福建省南平三建工程有限公司资质等级证号二级法定代表人黄水旺A2014035070202企业技术负责人吴振雄联系电话8612412项目经理吴强施工分包单位资质等级法人代表证号联系电话施工分包单位资质等级法人代表证号联系电话执业人员资格情况施工总承包单位福建省南平三建工程有限公司安全生产许可证（闽）JZ安许证字【2004】000333项目经理吴强资格等级二级安全生产考核证号闽建安B（2005）9001067联系电话13859399859证号闽235080812956项目专职安全生产管理人员潘则招安全生产考核证号闽建安C（2004）9000061联系电话13850900775施工分包单位安全生产许可证项目经理资格等级安全生产考核证号联系电话证号第5页共11页第4页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共11页项目专职安全生产联系施工分包单位安全生产许可证项目经理资格等级安全生产考核证号联系电话证号项目专职安全生产安全生产考核证号联系电话施工分包单位安全生产许可证项目经资格等级安全生产考核证号联系电证号项目专职安全生产管安全生产考核证号联系电话建设工程施工措施提供备案材料审查情况1安全文明施工措施费用支付协议书已审查符合要求2勘察、设计单位对涉及施工重点部位和环节注明的设计文件，预防事故发生措施指导意见书/3采用“四新”技术和特殊结构等提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和指导意见设计文件/4建设工程安全技术措施、专项施工方案（措施）已审查符合要求5现场安全防护搭设方案、临时设施规划方案（含总平面布置图）已审查符合要求6主要安全防护设施、施工机具和设备安全性能状况已审查符合要求7企业安全生产许可证已审查符合要求8项目经理、专职安全员安全生产知识考核合格证已审查符合要求9意外伤害保险保单已办理团体意外险第6页共11页第5页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共11页施工单位意见（公章）联系人：联系电话：年月日监理单位意见（公章）联系人：联系电话：年月日建设单位申报意见（公章）联系人：联系电话：年月日备案机关受理意见（公章）联系人：联系电话：年月日附件：4主要安全防护设施、施工机具和设备的安全性能状况表防护设施名称数量品牌厂家生产日期型号规格性能状况砼搅拌机1扬子牌扬州JZM750/350良好砂浆搅拌机1省建机厂良好电焊机1南平电机厂良好第7页共11页第6页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共11页配电箱...