-附件二:重大安全事故隐患检查档案工程名称:鹏利南华商业广场工程(二标段)建设单位:青岛鹏利南华商业发展有限公司施工单位:烟建集团有限公司监理单位:青岛五环建设监理投资管理有限公司填表说明第2页共8页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共8页一、填表人应由安全管理人员填写,严禁代签字
二、填表人对检查内容、检查结果承担相应的安全责任
三、填表时间应按照隐患检查时间据实填写
四、填写内容依据各分项表格要求据实填写
五、填表须使用黑色或蓝色钢笔或签字笔,要求字迹工整,严禁涂改和打印
(一)建筑施工现场深基坑安全隐患源重点监控检查表检查重点内容检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间年月日年月日年月日年月日年月日年月日深基坑设计评审报告深基坑施工方案审批、施工与方案一致第3页共8页第2页共8页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共8页情况开挖前基坑及周边环境评估情况周边建筑物基础及地下管线图施工单位资质情况第三方监测单位资质、监测记录情况应急预案、物资准备、人员值班情况土石方施工登记报告情况运输车辆封闭情况开挖与支护同步、联合验收记录情况深基坑沉降位移记录情况其他情况建设单位负责人(签字)设计单位负责人(签字)监理单位项目总监(签字)施工单位项目经理(签字)施工单位现场技术负责人(签字)施工单位现场安全员(签字)第三方监测单位负责人(签字)开挖运输单位负责人(签字)注:各相关单位责任人必须按规定要求(每周至少一次)对安全隐患源的各项内容进行检查,并将检查结果填写在表中
(二)建筑施工现场塔机安全隐患源重点监控检查表检查重点内容检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间年月日年月日年月日年月日年月日年月日第4页共8页第3页共8页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第4