第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共5页山西省民营科技企业认定申请表企业名称：__________________经济性质：__________________技术领域：__________________申请年月：__________________山西省科学技术厅2001年8月制第2页共5页第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共5页企业名称所属地县企业注册部门及时间联系电话企业通讯地址邮政编码法人代表姓名职务职称出生年月毕业学校学历所学专业职工总数其中大专以上科技人员科技人员占总人数比例科技人员学历科技人员分类总计本科以上大学大专总计高级职称中级职称初级职称注册资本（万元）投资总额（万元）资本总额其中固定资产流动资金创办单位投资单位借款社会集资个人出资上年产品销售总额（万元）上年研究开发经费（万元）占年产品销售总额比例经营范围主营兼营第3页共5页第2页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共5页主导产品简况（包括：产品名称、生产批量、技术水平、产值利税等）企业收入情况（万元）上年度技工贸总收入其中技术性收入所占总收入比例科技产品销售所占总收入比例上年度出口创汇产品及额度（万美元）县区科技局（开发区）初审意见、院所申报意见单位盖章年月日第4页共5页第3页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共5页市地科技局审批意见单位盖章年月日省科技厅核发或审批证书意见单位盖章年月日变更记录初审机关意见：初审机关盖章：年月日第5页共5页第4页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共5页审批机关意见：初审机关盖章：年月日注：此表格市县一式四份，企业、县区（开发区）科技局、市地科技局、省科技厅各执一份。院所一式三份，企业、院所、省科技厅各一份。
