第1页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共12页建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称建设单位（盖章）建设地点项目负责人联系电话邮政编码环保部门填写收到验收申请表日期编号国家环境保护总局制第2页共12页第1页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共12页说明1.本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。2.本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4.封面建设单位需加盖公章。5.本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份,属地市审批须一式4份。6.本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。第3页共12页第2页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共12页表一项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建改扩建技术改造画√）报告表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实际环境保护投资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时小时/年第4页共12页第3页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共12页工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：表二第5页共12页第4页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共12页主要环境问题及污染治理情况简介：废水排放情况总用水量（吨/日）废气排放情况废气产生量（标米3/时）废水排放量（吨/日）废气处理量（标米3/时）实际处理能力（吨/日）排气筒数量实际处理量（吨/日）固体废弃物排放情况固废产生量（吨/年）综合利用量（吨/年）排放口数量固废排放量（吨/年）表三第6页共12页第5页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共12页废水监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/升）执行标准排放总量允许排放量排放去向废气监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量排气筒高度厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值（db(A)）执行标准其它注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。2.废水中各项污染物总量的单位为吨/年。第7页共12页第6页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共12页表四验收组验收意见：第8页共12页第7页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共12页表五验收组成员名单姓名单位职务、职称签名组长副组长第9页共12页第8页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共12页表六行业主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年月日第10页共12页第9页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共12页地方环保行政主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年月日表七第11页共12页第10页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共12页负责验收的环境行政主管部门验收意见：环验[]号（公章）经办人（签字）：年月日第12页共12页第11页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共12页
