2022中医助理医师考点：慢性肾衰竭中医助理医师考点：慢性肾衰竭慢性肾衰竭(CRF)是指各种缘由造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。一、病因各种原发性和继发性肾脏疾病进行性恶化，最终都可导致肾衰竭。我国慢性肾衰的病因，以原发性慢性肾小球肾炎多见，其中最常见的是IgA肾病。第1页共11页继发性肾脏病常见于糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、高血压性肾硬化等。二、发病机制(1)肾实质削减与健存肾小球血流淌力学变更(2)肾小球通透性变更(3)脂质代谢紊乱(4)肾小管高代谢三、临床表现1.水、电解质及酸碱平衡紊乱第2页共11页(1)水代谢紊乱早期因肾小管的浓缩功能减退，出现多尿(>2500ml/24h)、夜尿增多，晚期肾小管的浓缩稀释功能严峻损害，随后发展为肾小球滤过削减，出现少尿(<400ml/24h)，严峻者可无尿(<100ml/24h)。(2)电解质紊乱早期因肾小管重汲取钠实力减退而出现低钠血症，晚期因尿钠、钾、镁、磷排泄削减而出现高钠、高钾、高镁、高磷血症。(3)代谢性酸中毒第3页共11页酸性代谢产物潴留、肾小管重汲取碳酸氢盐的实力降低、肾小管排H+削减、肾小管造氨实力下降是代谢性酸中毒的主要缘由。常表现为乏力，反应迟钝，呼吸深大，甚至昏迷。酸中毒可加重高钾血症。2.各系统表现(1)消化系统食欲不振、厌食、恶心，呕吐、口有尿味、消化道炎症和溃疡、呕血、便血及腹泻等。由于进食少，吐泻可导致或加重水和电解质紊乱。(2)神经系统毒素蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱等可出现乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、四肢发麻、肌痛、肌萎缩第4页共11页心情低落。晚期可出现构音困难、扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐，进而意识模糊、昏迷。(3)血液系统肾脏产生促红素削减、存在红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、养分不良等是CRF时贫血的'主要缘由。自细胞趋化性受损、活性受抑制，淋巴细胞削减等导致免疫功能受损，易致感染。因血小板功能异样，常有出血倾向。(4)心血管系统血容量增加和肾素-血管惊慌素-醛固酮活性增高可致血压上升，高血压、容量负荷加重、贫血等可使心功能不全，血尿素增高可致心包炎。第5页共11页(5)呼吸系统可出现过度换气，胸膜炎，肺钙化等。(6)其他血甘油三酯上升。血浆白蛋白降低。肾脏合成l，25(OH)2D3削减。甲状旁腺功能亢进。铝沉积可导致肾性骨病，表现为骨痛、近端肌无力、骨折及身高缩短。骨外钙化导致皮肤瘙痒淀粉样物质镇静引起腕管综合征等。四、试验室及其他检查1.血液检查①贫血明显，血红蛋白常<80g/L，为正红细胞性贫血;②血浆白蛋白下降，多<30g/L;③血尿素氮、血肌酐上升;④酸中毒时，二氧化碳结合力下降，血气分析显示代谢性酸中毒;⑤第6页共11页常有低血钙、高血磷、高血钾。2.尿液检查尿蛋白量多少不等(随原发病和尿量而定)，晚期因肾小球大部分已损坏，尿蛋白反削减。尿沉渣检查，可有不等的红细胞、白细胞和颗粒管型。尿渗透压降低，甚至为等张尿(尿比重固定在1.010左右)。3.肾功能①内生肌酐清除率下降;②肾小管浓缩稀释功能下降;③肾血流量及同位素肾图示肾功能受损。4.其他X线、B超、CT等检查，肾脏常缩小。五、诊断第7页共11页(一)诊断原有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，应考虑CRF。对只因一些常见的内科症状如乏力、厌食、恶心、胃纳不佳、贫血、高血压等就诊的患者，要解除本病的可能。肾功能检查有不同程度的减退。(二)肾功能不全的分期1.肾功能不全代偿期肌酐清除率(Ccr)>50%，血肌酐(Scr)<133μmol/L(1.5mg/dl)，一般无临床症状。2.肾功能不全失代偿期Ccr25%～50%，Scrl33第8页共11页～221/μmoL/L(1.5～2.5mg/dl)，临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多。疲惫、感染、，进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物等可加剧临床症状。3.肾功能衰竭期——尿毒症旱期Ccrl0%～25%，Scr221～442μmol/L(2.5～5.0mg/dl)，临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显。4.肾功能衰竭终末期——尿毒症晚期...
