第1页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共3页附件2建设领域拖欠工程款调查表表号：建01表制表机构：建设部批准文号：有效期至：企业名称：_____________________________________________企业法人代码:□□□□□□□□-□企业地址：_____________省______________市____________县企业登记注册类型：国有企业□集体企业□股份合作企业□联营企业□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□其他企业□外商投资企业□港、澳、台投资企业□资质证书编号：_____________________________________________单位负责人姓名：_____________________________________________第2页共3页第1页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共3页单位负责人电话：_____________________________________________统计负责人姓名：_____________________________________________填表人员姓名：_____________________________________________填表人员电话：_____________________________________________报出日期：_____________________________________________建设领域拖欠工程款调查表表号：建02表制表机构：建设部批准文号：企业法人代码:□□□□□□□□-□有效期至：工程信息工程名称施工许可证号工程地点省市县工程类别政府用房□房地产□市政□医药卫生□文化体育□社会福利□教育□科技□工业□铁道□交通□水利□邮电通讯□民航□其他□工程立项审批部门合同备案编号发包人名称发包人性质政府机关□事业单位□企业□其他□工程款工程结算(待结算)数额（万元）已经发包人认可□未经发包人认可□已结算□待结算□工程完工时间93年以前□93—98年□98—03年□无法追索□拖欠工程款数额（万元）总拖欠数额其中政府拖欠数额其中房地产拖欠数额其中其他拖欠数额合计国有非国有拖欠工程款分类已竣工结算□已竣工验收未结算□已完工未组织竣工验收□在建拖欠□0203\07\0405\06\01第3页共3页第2页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共3页进入司法程序情况已向法院起诉□法院受理□法院判决□法院执行□本工程中施工企业方拖欠分包工程款信息拖欠分包工程款分包工程承包人名称分包工程款数额（万元）拖欠分包款数额（万元）合计本工程中施工企业方拖欠劳务分包企业及非劳务企业人员工资信息（万元）合计拖欠劳务分包企业拖欠非劳务分包企业人员工资拖欠材料款数额（万元）还款计划拖欠工程款还款计划（万元）2004年12月底2005年12月底2006年10月底拖欠农民工工资还款计划（万元）2004年6月底2004年12月底2005年6月底施工企业意见：施工企业法定代表人签字（公章）：年月日发包人意见：发包人法定代表人签字（公章）：年月日08\09\11\1213\14\15\16\17\18\19\10\
