填表示例说明1、本示例仅供参考，各单位填写时应根据实际情况填写，不宜照搬照抄
2、验收与评定表格式使用《衢州市水利工程施工技术与质量评定办法之评定表式》，表中“楷体”部分为人工填写内容，填写要求按“关于“工程验收与质量评定表式”的几点说明和要求”
主体工程基础验收证书QZYS—2单位工程名称××水库工程部位1＃坝段基础纵横座标（桩号）0+100
35～0+150
25建基面高程设计：▽86
20实测：▽86
18开挖施工情况覆盖层采用反铲挖掘机开挖，建基面以小药量爆破，人工清理至设计高程，岩基为红砂岩，岩面完整新鲜，积水已排干，积渣残物已清理干净，符合验收条件
施工单位：××水利水电建筑公司填写人：×××工程地质鉴定建基面均为红砂岩，岩面完整新鲜，符合设计要求
或：建基面为原状砂砾石层，承载力满足设计要求
××地质勘察所填写人：×××验收意见该部位开挖高程和断面尺寸符合设计与规范要求，同意验收
××监理公司填写人：×××验收小组成员单位签名××水利质监站×××××开发公司×××××水利设计院×××××监理公司×××验收日期××××年××月××日隐蔽工程验收合格证工程名称：××水库工程施工单位：××水利水电建筑公司QZYS—3工程部位溢洪道底板起迄桩号0+100
35～0+150
25高程设计：▽86
20实测：▽86
18隐蔽内容基础面、模板、钢筋、伸缩缝验收日期：××××年×月×日施工单位自检情况和意见：1、基础开挖已通过验收，建基面已清理干净，积水已排干；2、模板、钢筋、伸缩缝已按设计和规范要求制安完毕；3、砼浇筑原材料准备充足，浇筑各项工作准备就绪；自检合格，请予验收
自检人：×××建设（监理）单位验收意见：经复查，符合砼浇筑条件，同意浇筑砼
监理单位：××监理公司检查人：×××（监理、业主）简图说明：施工单位技术负责人
