填表示例说明1、本示例仅供参考，各单位填写时应根据实际情况填写，不宜照搬照抄。2、验收与评定表格式使用《衢州市水利工程施工技术与质量评定办法之评定表式》，表中“楷体”部分为人工填写内容，填写要求按“关于“工程验收与质量评定表式”的几点说明和要求”。主体工程基础验收证书QZYS—2单位工程名称××水库工程部位1＃坝段基础纵横座标（桩号）0+100.35～0+150.25建基面高程设计：▽86.10～87.20实测：▽86.08～87.18开挖施工情况覆盖层采用反铲挖掘机开挖，建基面以小药量爆破，人工清理至设计高程，岩基为红砂岩，岩面完整新鲜，积水已排干，积渣残物已清理干净，符合验收条件。施工单位：××水利水电建筑公司填写人：×××工程地质鉴定建基面均为红砂岩，岩面完整新鲜，符合设计要求。或：建基面为原状砂砾石层，承载力满足设计要求。××地质勘察所填写人：×××验收意见该部位开挖高程和断面尺寸符合设计与规范要求，同意验收。××监理公司填写人：×××验收小组成员单位签名××水利质监站×××××开发公司×××××水利设计院×××××监理公司×××验收日期××××年××月××日隐蔽工程验收合格证工程名称：××水库工程施工单位：××水利水电建筑公司QZYS—3工程部位溢洪道底板起迄桩号0+100.35～0+150.25高程设计：▽86.10～87.20实测：▽86.08～87.18隐蔽内容基础面、模板、钢筋、伸缩缝验收日期：××××年×月×日施工单位自检情况和意见：1、基础开挖已通过验收，建基面已清理干净，积水已排干；2、模板、钢筋、伸缩缝已按设计和规范要求制安完毕；3、砼浇筑原材料准备充足，浇筑各项工作准备就绪；自检合格，请予验收。自检人：×××建设（监理）单位验收意见：经复查，符合砼浇筑条件，同意浇筑砼。监理单位：××监理公司检查人：×××（监理、业主）简图说明：施工单位技术负责人：×××会签：×××（业主、质监人员）第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页水利水电工程岩石地基开挖单元工程质量评定表表1.2QZDY—1单位工程名称××水库除险加固工程单元工程量50.2m3分部工程名称溢洪道检验日期××××年×月×日单元工程名称、部位溢洪道底板评定日期××××年×月×日项次检查项目质量标准检验记录1△保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破孔深cm,孔距cm，药卷直径cm,火炮爆破2△建基面无松动岩块，无爆破影响裂隙无松动岩块，无爆破影响裂隙3△断层及裂隙密集带按规定挖槽。槽深为宽度的1～1.5倍。规模较大时，按设计要求处理断层30cm，挖深50cm，按设计要求采用C20砼回填4△多组切割的不稳定岩体按设计要求处理/5岩溶洞穴按设计要求处理/6软弱夹层厚度>5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度已挖至新鲜岩层7夹泥裂隙挖1～1.5倍断层宽度，消除夹泥，或按设计要求处理裂隙已按1.5倍宽度开挖，夹泥已清除干净项次检测项目设计值允许偏差（cm）实测值（cm）123456789101无结构要求或无配筋坑︵槽︶长宽<5m+20-1025～10m+30-20310～15m+40-304>15m+50-305坑(槽)底部标高+20-106垂直或斜面平整度207有结构要求或有坑︵槽︶长宽<5m+10-085～10m+20-0910～15m+30-010>15m31m+40-031.230.931.331.430.831.631.231.331.331.311坑(槽)底部标高86.10▽+20-086.1586.1686.2586.1586.2086.1586.1686.2586.1586.20第5页共10页第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共10页配筋12垂直或斜面平整度15检测结果共检测20点，其中合格19点，合格率95.0%施工单位自评意见自评质量等级项目法人(监理单位)复核意见复评质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目全部符合质量标准。检测项目实测点合格率95.0%。优良自评无误优良施工单位名称××水利水电建筑公司项目法人(监理单位)名称××监理公司评定人×××核定人×××第6页共10页第5页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共10页水利水电工程岩石地基清理单元工程质量评定表表1.5-1QZ-2单位工程名称单元工程量200m2分部工程名称检验日期年月日单元工程名...
