第1页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共17页建筑工程施工许可申请表编号中华人民共和国建设部制第2页共17页第1页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共17页表一工程简要说明建设单位名称所有制性质建设单位地址电话法定代表人领证人工程名称建设地点合同价格建设规模结构类型合同开工日期合同竣工日期施工总包单位施工分包单位申请单位法定代表人（签章）单位（盖章）年月日第3页共17页第2页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共17页表二建设单位提供的文件或证明材料情况建设工程用地许可证建设工程规划许可证拆迁许可证或施工现场是否具备施工条件中标通知书及施工合同施工图纸及技术资料施工组织设计监理合同或建设单位工程技术人员情况质量、安全监督手续资金保函或证明其它资料审查意见：（发证机关盖章）经办人：审查人：年月日注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查文件或资料是否完备。第4页共17页第3页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共17页编号：新乡市建设工程安全监督登记表新乡市建设委员会监制二00年月日第5页共17页第4页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共17页工程名称工程地点结构层次建筑规模工程造价开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话施工单位资质等级项目经理电话安全生产许可证号第6页共17页第5页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共17页项目落实情况施工组织设计（方案）危险性较大的分部分项工程专项施工方案施工现场的总平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕临时设施安全防护设施搭设（设置）计划施工进度计划安全措施费用计划及落实证明（原件）办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明施工单位企业经理（法人）与项目经理鉴定的安全生产目标责任书项目入场人中安全培训情况（含分包队伍）施工现场安全生产事故应急救援预案第7页共17页第6页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共17页附表1施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序号姓名性别年龄岗位资格证号考核证号电话附表2施工单位特种作业人员名单序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期第8页共17页第7页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共17页第9页共17页第8页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共17页附表3建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓名性别年龄职务电话附表4工程监理单位人员名单序号姓名性别年龄职务资格证号电话第10页共17页第9页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共17页附表5起重机械设备及施工机具一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家生产许可证号产品合格证号检测报告安全状况第11页共17页第10页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共17页第12页共17页第11页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共17页建设单位意见（盖章）项目负责人签字：年月日监理单位意见（盖章）总监理工程师签字：年月日施工企业意见（盖章）企业法人签字：年月日市建设工程安全监督机构主管部门（盖章）电话：年月日该表一式四份，均用钢笔书写清晰第13页共17页第12页共17页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共17页新乡市建设工...
