三级医院评审千佛山医院学习体会三级医院现场评审学习记录专家评审主题鲜明，内容突出，紧紧围绕：质量、安全、管理、服务、绩效，突出病人为中心。专家评审方法明确：追踪检查、现场人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。追踪检查有个案追踪和系统追踪。专家评审从审阅病历开始，查阅的病历主要有。多耐药的、输血的、危重的、死亡的、住院超过30天的、非计划手术的。病历中查阅的有特殊用药单、会诊单、首页（重点）、输血治疗同意书、输血记录、股静脉置管记录、抢救记录、死亡记录、30天查房记录、会诊记录、检验报告单、手术知情同意书。在审阅时专家发现问题记录下来，然后追踪。例一：查看病历普外科有多重耐药的，追踪普外，询问科室院感质控员，你科里发生过耐药病例吗，发现耐药你是如何防护的，质控有讨论记录吗。记录在哪。讨论时院感科、医务科有参于吗。回答是：有一例，icu转下来的，标本在icu采的，报告发在我们科室，我们10月14日进行了隔离，10月16日解除隔离，专家追问，谁通知你们解除隔离的，icu下来的，你们与他们有什么互动。然后查看科室多耐药工作记录。例二。在检查中专家发现有大量输血的病例，追踪到输血科询问，医院输血量大吗。最大一次供血量是多少。库存血量上限大概多少。用血量大的有哪几个科室，什么时间。查看记录。询问大量用血时如何调配。临床不合理用血主要有哪些方面。科室有权限控制不合理用血吗。与临床医生有沟通吗。建立了这样的机制吗。据大量用血这一现象第二天追踪到普外科，查询科室用血分析管理，询问科主任科室有大量输血病人吗。输血量多少。有多少例。有评估吗。大量输血医院有制度干扰吗。管理部门有到现场讨论吗。例如三：追踪普外59床，一烧伤弃婴，住院超过30天。专家请经管医生汇报病情，查病历时专家说，病历完善，超过30天需大查房。询问主任：大查房记录在哪。见病历中有大查房记录，专家追问：持续改进措施在哪。有分析原因和采取措第1页共5页施吗。专家查信息资料了解到普外住院超过30天病人，有30多个。专家查问：有总体原因分析和汇总吗。有从自身原因分析吗。比如：因院感、非计划手术等引起的。回答：每月质控会上科室有讨论分析记录。专家要求拿出2014、2015年的分析质料看看。例四：专家追踪科室非计划手术。专家查病历时掌握到普外2015有4例非计划手术病人、骨科有3例，分别询问两位主任：你科有非计划手术病人吗。你如何处理。原因有哪些。讨论过程中有分析因第一次手术不足引起的吗。查看讨论记录、质量持续改进记录。查看科室工作记录本包括。医疗质量持续改进本、疑难病人讨论记录本、抢救记录本、输血记录及评估、医护交接班记录本、死亡讨论记录等。另外专家重点追踪的还有医疗不良事件、危急值等。评审中，专家人员访谈面广，被访谈的人数较多，我们这一组专家去的科室有病案、放射、ct、输血科、检验科、病理、核医学、b超、普外、骨科、手术室、医务科、质控科，访谈人员80多人，访谈人员无职称的有（实习生、轮科生）、有职称的有初级、中级、高级医护人员，有职务的有科主任、副主任、护士长，真正体现全员参于，访谈围绕人、机、料、法、环展开，重点关注质量与安全。一、人人员结构培训岗位能力1.科室人员结构、职称分布。如在放射科、病理科等科室都有查证书及科室人员其他相关资料。有问，你来院几年了，你的职称是什么。2.查培训访谈实习生你来科室多长时间，科室有对你进行培训吗。培训了几次，内容是什么。访谈放射科、病理科平时科里有培训吗。培训有年度计划吗，科室成员参于计划制订吗，查看科室计划及培训内容；访谈输血科、病理科开展了哪些新技术；第2页共5页访谈普外、骨科医生医院有培训吗。开展了哪些技能培训，例如心肺复苏、外科洗手及我们之前强化训练的十八项技能操作。询问科里有计划、有机会让你们外出学习吗。3.考核岗位能力，在放射科、ct室考核医生阅片。如放射科问初级医生，你的报告是如何判断发出的。请阅读这个胸片，你如何描述，如何定位。访谈放射科主治医生，你工作几年，升主治几年，平时有抢救病人吗。科里有抢救药品吗。药品备有多少种，你这里有除颤仪...
