急危重症患者的血流动力学监测VIP免费

急危重症患者的急危重症患者的血流动力学监测血流动力学监测北京协和医院重症医学科北京协和医院重症医学科陈秀凯陈秀凯NiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC血流动力学理念血流动力学理念分析作用力、流量、容积三方面因素分析作用力、流量、容积三方面因素分析循环系统中血液运动的规律性分析循环系统中血液运动的规律性定量、动态、连续的测量和分析定量、动态、连续的测量和分析反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导的指导血流动力学理论的理解是基础血流动力学理论的理解是基础STARLINGSTARLING定律与定律与ABCABC理论理论PAWPCIABCD血流动力学监测的常用手段血流动力学监测的常用手段神志精神状态神志精神状态心率血压心率血压尿量尿量CVPCVPScVO2ORSVO2ScVO2ORSVO2PAWPCOGEDISVRIEVLWIPAWPCOGEDISVRIEVLWI血流动力学监测的目标血流动力学监测的目标最终目标：维持满意的最终目标：维持满意的COCO血流动力学监测的直接目的血流动力学监测的直接目的调整循环中的调整循环中的33个主要因素个主要因素前负荷——需不需输液前负荷——需不需输液输多少液输多少液能不能输液能不能输液后负荷——血管活性药后负荷——血管活性药心肌收缩力——正性肌力药的使心肌收缩力——正性肌力药的使用用病例病例女,28岁,“腹痛、发热3天→诊所静脉输入诺氟沙星→腹痛、皮疹3天”急诊尿常规提示尿路感染→停用原药，改为西力欣→病情迅速恶化→MODSMAP40mmHgHR＞130bpm,频发室早呼吸(SpO2＜90%;窒息)恶心呕吐昏迷(GCS评分5分）拟诊：过敏性休克肾上腺素泵入、地塞米松静脉注射PUMCH_ICU早期目标指导治疗早期目标指导治疗BP100/70mmHg(E1.1ug/kg/minNE0.5ug/kg/min)收入收入ICUICURiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377入室入ICU时情况BP100/70mmHg(E1.1ug/kg.minNE0.5ug/kg.min)CVP14mmHgVT400ml;f16bpmPEEP8cmH2OFiO2100%SpO295%心肌酶CK384U/LCKMB25.7ug/LcTnI21.24ug/LPH7.18;PCO229.8mmHgPO2104mmHg;cLac18mmol/L;BE-13.7mmol/L;ScVO261%入室急诊CVP14mmHg低血容量性休克或容量不足？低血容量性休克或容量不足？————还需继续补液吗？还需继续补液吗？PEEP8cmH2OFiO2100%SpO295%————还能继续补液吗？还能继续补液吗？心肌酶CK384U/LCKMB25.7ug/LcTnI21.24ug/L心源性休克？——肾上腺素加量？心源性休克？——肾上腺素加量？————加多巴酚丁胺？加多巴酚丁胺？感染性休克？——有证据吗感染性休克？——有证据吗————去甲肾上腺素加量？去甲肾上腺素加量？过敏性休克？——肾上腺素加量？过敏性休克？——肾上腺素加量？进一步的监测？怎么监测？进一步的监测？怎么监测？本病例监测的主要要求本病例监测的主要要求了解前负荷状态了解前负荷状态心功能或心肌收缩力心功能或心肌收缩力外周血管的阻力外周血管的阻力血管外肺水血管外肺水PiCCOPiCCO的技术原理的技术原理PiCCOPiCCO技术由下列两种技术组成技术由下列两种技术组成,,用于更有效地用于更有效地进行血流动力和容量治疗进行血流动力和容量治疗,,使大多数病人不必使使大多数病人不必使用肺动脉导管用肺动脉导管::a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(<8°C)或室温盐水(<24°C)A.A.热稀释参数热稀释参数PCCO动脉热稀释测量位置静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常规热稀释测量位置血管外肺水的测定血管外肺水的测定当当EVLWEVLW增加增加>100%>100%时时,,胸片才会发生胸片才会发生改变改变BongardFS,Surgery1984BongardFS,Surgery1984胸片对胸片对EVLWEVLW的改变并不敏感的改变并不敏感HelperinBD,Chest1984HelperinBD,Chest1984确定患者是否符合确定患者是否符合ARDSARDS影像学表现时影像学表现时,,医生之间存在非常明显的差异医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldetal,Chest1999Rubenfeldetal,Chest1999血流动力...