起搏器的适应症与选择起搏器的历史1932年Hyman发条驱动脉冲发生器,7.2公斤1952年Zoll脉宽2ms75-150伏抢救2例III度AVB+AS症——心脏起搏器第一次应用于临床起搏器的历史1957年Weirich直接刺激心肌抢救III度AVB1958年Furman植入式心内膜起搏设计师RuneElmqvist植入医生AkeSenning患者ArneLarsson(1915~2001)起搏器的发展•1967年起搏器按需功能(VVI)•1976年起搏器的可程控功能(Programmability）•1977年双心腔起搏器应用在临床（DDD）•1982年频率适应性起搏器(RateResponse)•19991999年年全自动起搏器应用于临床（全自动起搏器应用于临床（DDDR)DDDR)•20002000年三腔起搏器用于心力衰竭的治疗年三腔起搏器用于心力衰竭的治疗(CRT)(CRT)–ACC/AHA/HRS《2008心脏节律异常器械治疗指南》–中华医学会心电生理和起搏分会《心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议》（2009年修订版）–2012年ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗共识–2012《ESC心力衰竭器械治疗指南》–2013ACCF/AHA心衰治疗指南适应证依据起搏适应证分类ACC/AHA/HRS•I类:–根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。•II类:–根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。–IIa类:证据/意见偏向有用/有效。–IIb类:证据/意见不能说明有用/有效。•III类:–根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起搏器LevelA从含有大数量病例的多次随机临床试验得出的数据.LevelB从含有较小量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机研究中分析得出的数据或登记的观察数据.LevelC专家的意见是建议的主要来源.ACC/AHA临床证据分类内容介绍•A常规适应证–窦房结功能不良（sinusnodedysfunction，SND）–成人获得性房室传导阻滞–慢性双束支和三分支阻滞–心肌梗死急性期后患者的起搏治疗–儿童、青少年和先天性心脏病（先心病）患者的起搏治疗•B非常规适应证–超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者的起搏治疗–快速性心律失常的起搏终止和预防–起搏预防房颤–肥厚型心肌病（HCM）–心脏移植后–心力衰竭缓慢心律失常+与之有关的症状窦房结功能障碍完全和高度房室阻滞颈动脉窦晕厥脑供血不足：头晕、黑朦、晕厥周身供血不足：疲乏、体力活动耐量降低、心衰药物导致SN或AVN功能障碍且必需用心脏抑制药物心脏起搏器基本适应症心脏起搏器扩大适应症慢性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病长QT综合征及TorsadedesPoints阵发性房颤心脏再同步化治疗（CRT）改变心室收缩顺序提高心率以缩短QT间期，减少TorsadedesPoints的发生稳定心房电活动依靠ECG、DCG、EPS检查ECG记录持续性严重窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞缓速综合征慢性房颤伴缓慢心室率诊断病态窦房结综合征诊断动态心电图：平均心率≤50次/分总心率7万次/24小时最长的P-P间期≥3～5秒窦房阻滞、窦性停搏缓速综合征表现病态窦房结综合征诊断食道心房调搏：窦房结恢复时间>1500ms异常>2000ms确诊药物：阿托品/异丙肾试验：心率<90次/分应用β受体阻断剂：异常ECG病态窦房结综合征心脏变时性功能不全的定义当机体对血液的需要增加时，但心率不能满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动心脏变时功能不全的诊断运动时最大心率<80%最大心率估计值最大心率估计值=220—年龄运动时最大心率<120次/分轻<100次/分重问题：极量运动试验的可行性年龄、运动训练、心肺疾病的影响病态窦房结综合征•Ⅰ类–记录到症状性心动过缓的窦房结功能不全，包括因频发窦性停搏导致临床症状者。–变时功能不全，有临床症状者。–药物导致的症状性窦性心动过缓，该药物为临床治疗所必需。(以上适应症证据水平均为C级)2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议•Ⅱa类–窦房结功能不全导致心率<40bpm，有典型的心动过缓相关症状但无心动过缓的明确证据。–不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能异常•Ⅱb类–清醒时心率<40bpm,症状轻微的患者。(以上适应症证据水平均为C级)200...
