危重患者的血流动力学监测-协和VIP免费

床旁血流动力学监测脉波连续心排血量(PiCCO)监测北京协和医院ICU隆云•基本理论•容量反应性-----动态指标•器官平衡------EVLWI/PVPI•治疗终点----SvO2/ScvO2乳酸我才不管别人说什么，我关心的是….心功能评价心功能评价心输出量心率心率前负荷前负荷后负荷后负荷心肌收缩力心肌收缩力休克的血流动力学分类•低动力型休克•高动力型休克MAP=CI*SVRIMAP=CI*SVRISVRICI一二三四休克的分类•低血容量性•心源性•分布性•梗阻性各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷↓↓↓↑→？？↑↑后负荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收缩性↑↑↓↓↓？？↑↓顺应性→↓↓↓？？→↓AContinuumtoSevereDiseaseGoldenHourandSilverDay•DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDs•Morbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD感染性休克的特征•充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药•循环高动力状态与组织缺氧共存感染性休克的支持•充足的液体复苏•充足的氧输送•血管收缩药•组织水平缺氧理想的血流动力学监测•持续、可重复性•简洁、微创•人文---反应性•器官平衡CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter跨肺热稀释法跨肺热稀释法++脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法RARALALARVRVLVLV中心静脉冰水注射股动脉导管持续血温监测PulmonarPulmonar肺血容积肺血容积PBVPBVEVLWEVLWTemperatureinjectiontimeSurfaceSurface=Cal.xStrokevolumeStrokevolumePICCO测定的参数脉波连续测定•每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)•动脉压(AP)•心率(HR)•每搏量(SV)及指数(SVI)•每搏量变化(SVV)•外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)热稀释法•心输出量(CO)及指数(CI)•胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)•全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)•血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)•心功能指数(CFI)反映前负荷----静态与动态指标static•RAP/CVP•PAOP•RVEDV•LVEDAdynamic•inspiratorydecreaseinRAP[RAP]•expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[∆down]•respiratorychangesinpulsepressure[PP]•respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]容量反应性（FluidResponsiveness）•SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性右室舒张末期容积指数RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性的阈值影响静态指标的因素•PEEP•三尖瓣返流•血管活性药物•右室功能不全•心室顺应性•液体分布无反应组的原因•高静脉系统顺应性•低心室顺应性•心室功能障碍动态指标与容量反应性ArterialPressureArterialPressurePPPPmaxmaxPPminPPminAmJRespirCritCareMed2000;162:134-8respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)PPV(%)beforefluidinfusion13%13%血管外肺水与液体复苏earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.评价肺水肿原因•心源性、肺源性？肺毛细血管静水压脑利钠肽（BNP）肺血管通透性指数(PVPI)Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)Chest2007;131;964-971InflammatoryvscardiogenicpulmonaryedemaPVPI=EVLWI/PBVAclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaign感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:1066–1071...