NICU新生儿机械通气撤机策略新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第一附属医院新生儿科新生儿科王乐王乐机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段NICU应用最为广泛的实用技术之一撤离呼吸机的适合时间临床医生研究重点机械通气技术好似一把双刃剑机械通气目标撤离呼吸机是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的过程（）撤机成败与否基础病的严重程度临床治疗是否有效正确的撤机技术一、上机指征（1）在FiO2为0.6的情况下，PO2く50mmHg或经皮血氧饱和度（TcO2）く85%（紫绀型先心除外）；（2）PCO2〉60~70mmHg伴pH值く7.25；（3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。•具备其中之一者。•已确诊为RDS者可适当放宽指征。•主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗•动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时间内不能恢复者•机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正•存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加•严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期需呼吸支持二、撤离呼吸机指征（临床）•原发病控制或好转，病情稳定•自主呼吸恢复，有效通气量足够•感染基本控制，一般情况良好•动脉血气正常时应逐渐降低呼吸机参数，•分泌物减少，吸痰耐受性好,锻炼和增强自主呼吸。二、撤离呼吸机指征（参数）•当FiO2≤0．4时，PIP=15-16cmH2O，PEEP＜5cmH2O，频率≤10次／分，•动脉血气正常•酸碱水电质紊乱已经纠正，•胸片提示原发病明显好转或吸收•如果有条件检测肺功能，应参考•综上进行临床评估，可决定撤机。二、撤离呼吸机指征（LBW）•低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。•目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插管CPAP增加患儿呼吸功。•呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由自主呼吸代替机械通气的过渡过程。•此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情重，使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过度较慢。2005年在匈牙利布达佩斯举行的第五届国际重症医学会议提出了一整套从气管插管、行机械通气到拔管撤机的程序，共6个阶段：•1)治疗原发病ARF；•2)临床医师对撤机可能性的初步判断；•3)临床医师通过各项指标、试验结果对撤机可能性进行评估；•4)行自主呼吸试验(Spontaneousbreathing•trial，SBT)；•5)SBT成功后，拔除气管导管；•6)不排除有再次插管可能。•直接撤机•SIMV•PSV•CPAP撤机•拔除气管插管三、呼吸机撤离方法1、直接撤机自主呼吸试验(trialofspontaneousbreathing，SBT)目前循证医学证据表明，在严密监护SBT状态下所做的撤机评价对指导撤机具有最重要价值。无气道正压低水平(5cmH2O)的持续气道正压低水平(5—8cmH20)的压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV)最常用的SBT方法，也可直接断开呼吸机，仅给予吸氧。持续30~120min2、SIMV撤机•SIMV允许患儿在机械指令通气之间出现自主呼吸,适用于撤机逐渐减少SIMV频率即逐渐减少了通气支持水平。•通常在上午下调SIMV频率，每2～3h下调2—3次／min，0．5h后进行血气分析检查，以评价患者对当前呼吸支持水平的耐受情况。3、PSV撤机•在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。•撤机时，每次递减压力为3cmH2O。•支持压力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力，并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。4、CPAP撤机•无创正压通气成功地用于撤机•与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组有创通气时间入住NICU时间明显缩短住院时间呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低存活率明显增加。5、拔除气管插管拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗也可考虑应用无创通气治疗并不一定需要重新插管四、撤机失败•撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫；•血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症；•需要重新插管呼吸机机械通气。严密监护评估撤机病儿早期评估撤机失败撤机危象•①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、恢复机械通气。•②严重心律失常自主呼吸不能维持足够的氧供，...
