血液科细菌感染孙万军第二炮兵总医院血液科中性粒细胞缺乏血液疾病本身白细胞减少免疫抑制化疗或放疗移植感染高危因素ZhaoYS,etal.IntJLabMed.2013;34(16):2176-2077.血液病患者是感染的特殊人群粒缺伴发热是血液科的常见病情•患者在≥1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：1.FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-932.胡龙华.中华医院感染学杂志.2002年;12(3)：191-1923.deNauroisJ,etal.AnnalsofOncology.2010;21(Supplement5):v252–v256•在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到95.3%~98.1%2•造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3当发生细菌感染时•进行病区病原菌及耐药情况分析•规范血培养的流程•CRP/PCT的应用•结合指南规范经验治疗提高针对性治疗患者的比例提高经验性治疗有效率提高针对性治疗患者的比例提高经验性治疗有效率权威指南1、2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南。中华血液学杂志2012,33（8）：693-6972、FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.3、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.2.2009,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM.4、HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2005;26S:S128-S132.美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南(2010)癌症相关感染防治指南(2009)亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南(2005)中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2012)欧洲白血病抗感染指南（ECIL-4）（2013）中性粒细胞减少伴发热患者的治疗策略-预防-“先发制人”-目标治疗一.关于预防性治疗-慎重使用，以使耐药性降至最低-适当预防性治疗的获益高于风险-适用人群如下：•高危中性粒细胞减少症•重度中性粒细胞减少症危险•长期中性粒细胞减少症危险•出现明显的潜在并发症二.抗菌药物在治疗中性粒细胞减少伴发热中的作用-早期治疗可提供最佳的照料，减少死亡率-有效预防中性粒细胞减少并发症三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准(1)-对可能的病原菌，抗菌药物必须具有活性，应涵盖：•革兰阳性菌：-葡萄球菌、链球菌、肠球菌、草绿色链球菌•革兰阴性菌：-假单胞菌、肠杆菌科IDSA指南中常见病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林耐药菌株肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌柠檬酸杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌我国指南中常见病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌（含MRSA）肠球菌（含VRE）链球菌属大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌常见革兰阳性菌常见革兰阴性菌G-菌是血液科患者感染的主要致病菌一项来自天津第一中心医院，纳入2005年-2011年血液科病房感染患者分离菌株的回顾性研究，7年间共分离病原菌1453株邓琦,等.中华血液杂志.2012,33(12):994-999N=1453•血液科患者感染的主要致病菌为G-菌，占所有感染的60.2%2007-2013CARES:血液内科病原谱N=586株大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产ESBL株检出率高•常见致病菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，产ESBL株的检出率在我国分别高达54.0%与31.8%胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):365-374检出率(%)N=16794N=121212013年中国CHINET细菌耐药性监测中国2005-2013年CHINET耐碳氢酶烯细菌的检出率耐药率以美罗培南为例2005-2013年4种常见G-菌碳青霉烯耐药趋势粒缺发热患者经验性药物选择思考•碳青霉烯•头孢菌素•酶抑制剂复合制剂初始经验性治疗治疗调整初始经验性治疗治疗调整•治疗2-4天后持续发热，考虑联合抗G+菌药物或抗真菌治疗以前现在：随着MDR致病菌检出率的升高，如何更好的选择经验性治疗药物？•初始经验性治疗时，首先评估耐药菌感染的风险因素•初始治疗48-72小时后，及时评估初始方案，根据患者情况采用升阶梯或降阶梯方案。-需要评价个体宿主危险因素，兼顾感染部位：•肺炎•软组织感染•尿路感染三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌...
