第八章社区慢性病患者的护理与管理学习要点教学内容思考题学习要点慢性病的概念、危险因素和特点慢性病的社区管理原则与流程高血压、糖尿病的流行病学特点和危险因素高血压、糖尿病患者的社区管理临终关怀的概念临终患者的健康需求与症状护理与临终患者的沟通和死亡教育帮助家属应对悲伤第一节概述一、慢性病的概念慢性病（chronicdiseases）：病情持续时间长、发展缓慢的疾病（WHO）慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdisease，NCD）的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称（《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》）二、慢性病的分类按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类精神和行为障碍呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病内分泌、营养代谢疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病恶性肿瘤按影响程度分类致命性慢性病可能威胁生命的慢性病非致命性慢性病三、慢性病的危险因素不良的生活方式不合理膳食缺乏身体活动使用烟草自然环境和社会环境个人的遗传和生物以及家庭因素精神心理因素四、慢性病的特点一果多因，一因多果发病隐匿，潜伏期长病程长可预防不可治愈对生活质量影响大五、慢性病的流行病学特点慢性病的危险因素日益流行慢性病相关的医疗费用上升六、社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果有利于降低成本，增强社区居民的健康有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源有利于降低医疗费用七、社区慢性病管理原则强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施全人群策略和高危人群策略并重新型慢性病保健模式发展加强社区慢性病防治的行动建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目八、慢性病社区防治策略环境层次：通过政策和监管干预措施共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、高危个体、患者进行临床干预第二节常见慢性病患者的社区护理与管理一、高血压患者的社区护理与管理高血压病的流行病学特点患病率逐年升高致残率和病死率高知晓率、治疗率和控制率偏低高血压病的危险因素不可改变因素遗传、年龄和性别可改变的危险因素超重和肥胖、膳食高钠低钾、吸烟、饮酒、缺少体力活动高血压的诊断首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在未服用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压≥140mmHg而舒张压＜90mmHg，为单纯收缩期高血压收缩压＜140mmHg而舒张压≥90mmHg为单纯舒张期高血压还应进行相关检查，排除继发性高血压的可能后，才能确诊为高血压高血压的分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110其他危险因素和病史高血压分级1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危高血压患者心血管危险水平分层高血压患者的社区管理高血压病患者的社区管理内容高血压筛查高血压患者随访分类干预健康体检辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受...
