江苏省住院病历质量评定标准（2013版）金坛市建昌卫生院业务学习资料一、基本规则1•（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷•（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷•（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1/处一、基本规则2•（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项•（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷•（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷一、基本规则3•（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项•（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）2/项•（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项•（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项•（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/次二、病案首页•（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2•（13）出院主要诊断选择错5•（14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2•（15）药物过敏栏空白或填写错误2•（16）手术操作名称填写不规范或漏填3/项三、住院病历：病史•（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断5•（18）主诉与现病史不相关、不相符5•（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项•（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2•（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项•（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项三、住院病历：体格检查•（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5•（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3•（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2三、住院病历：诊断•（26）主要诊断不确切，依据不充重度缺陷•（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项•（28）其它主要疾病误诊、漏诊5四、病程记录1•（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等3/项•（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10•（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷四、病程记录2•（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷•（33）未按照规定书写各级医师查房记录3/次•（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录3•（35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次•（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5四、病程记录3•（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2•（38）缺会诊记录单或会诊单记录不规范2•（39）缺反映会诊意见执行情况的记录2•（40）缺更改重要医嘱理由的记录3•（41）缺重要治疗措施的记录3四、病程记录4•（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录5•（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果5•（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）5•（45）抢救记录书写不规范3四、病程记录5•（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范3/项•（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录3•（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷四、病程记录6•（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外...
