公立医院改革路径探讨辽阳市城镇医疗保险管理中心主任唐可心tangkexin120@hotmail.com敢问路在何方？路就在脚下公立医院改革路径探讨一、过度医疗直接导致“看病难、看病贵”二、过度医疗分析三、政府要用好“看得见”和“看不见”的两只手•公立医院是医疗体系和医保体系交织汇聚的终端，是医、患、保三者利益的平衡点，是“看病难、看病贵”社会诸多矛盾的交汇点。•公立医院改革本质是医疗资源的重新配置和利益的再分配。图示公立医院医保体系医疗体系看病难、看病贵医患保一、过度医疗直接导致“看病难、看病贵”•职工医疗保险、居民医疗保险、新农合和社会救助（三保一救助）的广覆盖和支付待遇逐年提高,逐步缓解人民群众“看病难、看病贵”。社会救助三保一救助职工医疗保险居民医疗保险新型农村合作医疗•医保预付制为医院降低了财务成本为患者减轻了医疗负担•在“三保一救助”基金作为增量因素强烈而持久的刺激下，存量（患者自费部分）得以大量释放，医疗消费持续上涨。•笔者认为，这一现象并没有真实客观的反映医疗市场供需关系。•“三保一救助”基金为百姓看得起病提供了必要资金支持诱导过度医疗消费直接导致并加重“看病难、看病贵”利弊•过度医疗的主体是公立医院遏制过度医疗是公立医院改革绕不过去的门槛。遗憾的是保障水平越高，基金浪费越多，致使医改的公平和效率陷于两难选择。如何提高基金的使用效率，实现有限资源最佳配置，正是本文探讨的“世界性难题”。二、过度医疗分析•过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为。过度医疗具体表现为：滥用“三无”药品滥用“三无”药品一一滥用抗生素，升级使用抗生素滥用抗生素，升级使用抗生素二二蓄意增加大型检查和化验次数蓄意增加大型检查和化验次数三三•“三无”药品无明确适应征无明确疗效无明确毒、副作用过度医疗实质是技术套保一是靠流量，多收住院患者，严重破坏等级医院收治范围和等级医院出入院标准。二是靠恶意延长平均住院日，拖延治疗时间。三是医疗费用结构不合理，有效治疗份额低。过度医疗的始动因素是“三无”药品泛滥。进而提高检占比来掩盖药占比。医生的工资与科室收入挂钩，其本质是变相开单提成，置医生于不仁不义之地。•医疗服务属第三产业，具有商品属性和公共物品属性。医疗机构的企业属性决定了他的逐利性。医患之间信息严重不对称，治疗方案几乎全部掌握在医生手里。过度医疗是医生借助处方权做出的看似合理合法的技术套保行为。医疗服务属于需求弹性低，价格不敏感商品。这一特性决定了医疗机构处于绝对强势地位。三、政府要用好“看得见”和“看不见”的两只手通过行政手段加强监管（1）量化管理设计约束性指标•一是医疗行政部门应尽快出台基本医疗诊治规范，强制推行临床路径，使医保管理有据可查，医疗行为有法可依，就诊患者心知肚明。•二是设计约束性指标，包括临床疾病诊断分组（DRGs)，出入院标准，平均住院日，人均次费用，合理应用抗生素。等级医院按比例使用基本药物。•三是推进公立医院改革，转变发展方式，由粗放扩张、垄断经营向注重内涵建设转变。•四是促进产权多元化，严控公立医院的规模，防止靠垄断谋求超额利润。（2）购买服务加强基层医疗服务体系建设•不经社区转诊直接就诊于大医院的国家只有中国，80%患者集中在大城市大医院。由于医疗消费场所上移和卫生资源配置不合理，造成基金巨大浪费。•政府和经办机构应调整政策，提高乡镇卫生院，社区卫生服务站报销比例，减免门坎费。创建基本药物、基本诊疗项目、基层医疗机构“三基合一”的基层医疗卫生预防保健体系。保健体系保健体系基本药物基本药物基层医疗机构基层诊疗项目•将职工医保慢性非传染性疾病纳入社区医疗服务体系，提高基层医疗机构门诊份额，降低二级以上医院住院率。•建立二三级医院与乡镇卫生院和社区卫生服务站的分片包干和双向转诊制度。•社区和乡村医生由以医疗服务为主逐渐转变为以预防保健和健康管理为主。实现社区或乡村居民人人拥有家庭医生。双向转诊制度乡镇卫生院社区卫生服务站二三级医院健康教育家庭病床社区康复社区诊疗危重病人疑难病人急救病人其他•各级政...
