·对策研究·不稳定性心绞痛诊断和治疗建议中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括:明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗;哪些治疗是有限定条件,非常规使用,需经临床医师研判后才能采用的治疗;哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。一、不稳定性心绞痛(UA)的定义和分型UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合征,其中包括如下亚型:(1)初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。(2)恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSCI2IV)加重1级以上并至少达到III级(表1),硝酸甘油缓解症状的作用减弱,病程在2个月之内。(3)静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1个月内。(4)梗死后心绞痛:指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。(5)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。表1加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)分级特点I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III级日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时IV级轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时无心绞痛发作二、不稳定性心绞痛的诊断在作出UA诊断之前需注意以下几点:(1)UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等,结合临床综合判断,以提高诊断的准确性。(2)心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值,应及时记录发作时和症状缓解后的心电图,动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1mm,胸导联≥2mm)有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化),发作后T波恢复原倒置状态;或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥015mm但<1mm时,仍需高度怀疑患本病。(3)UA急性期应避免作任何形式的负荷试验,这些检查宜放在病情稳定后进行。三、不稳定性心绞痛危险度分层目前国际上无统一的UA危险度分层,本建议参考1989年BraunwaldUA分类结合我国情况作出以下分层。患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图,特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次,尤其是近1周的发作情况。其内容应包括:(1)活动耐量降低的程度。(2)发作持续时间和严重性加重情况。(3)是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。根据心绞痛发作状况,发作时ST段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将UA患者分为高、中、低危险组(表2)。四、不稳定性心绞痛的非创伤性检查非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。11对于低危险组的UA患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查,若诱发心肌缺血的运动量超过BruceⅢ级或6代谢当量(METs),可采用内科保守治疗,若低于上述的活动量即诱发心绞痛,则需·904·中华心血管病杂志2000年12月第28卷第6期ChinJCardiol,December2000,Vol.28No.6©1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外力型心绞痛。(6)严重心律失常、LVEF<40%或充旧性心肌梗死,近期出现由非梗塞区缺血所致的劳肝素,然后以1000UΠh维持静脉滴注,调整肝素剂·014·中华心血管病杂志2000年12月第28卷第6期ChinJCardiol,December2000,Vol.28No.6©1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.量使激活的部分凝血活酶时间(aPTT)延长至对照的痛症状以及改善其近、远斯预后均有好处,因此...
