病例分析070625VIP专享VIP免费

24/12/271病例分析广东医学院诊断学教研室黄志文24/12/272目的根椐现有的病史资料进行临床特点的归纳、分析，运用已学过的医学知识作出初步诊断、鉴别诊断,并决定下一步检查计划。24/12/273病例资料1一。现病史辛××，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理。因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。患者于1952～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。24/12/274病例资料21976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。1983年多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部胞胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。24/12/275病例资料31990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。24/12/276病例资料4近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。24/12/277病例资料5既往史:平素体质较差，易患“感冒”，无肝炎及结核病史。1988年起，经常咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫痰，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg），间歇服降压药治疗，1986年后血压正常1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术。无药物过敏史。24/12/278病例资料6个人史:出生于原籍，1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，近2年已少饮。家庭中无类似病史。24/12/279病例资料7体格检查体温37.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，应答切题，斜坡卧位，体检合作。皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。24/12/2710病例资料8头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疮疹。龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。24/12/2711病例资料9颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗音，无胸膜摩擦音。24/12/2712病例资料10心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥漫，无局限隆起。心前区与心尖区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙IV级吹风性杂音向左腋下传导，及局限性舒张中、晚期IV级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期IV级喷射性杂音及舒张期1级递减性杂音，向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期I级柔和吹风性杂音，不传导。P2=A2，P2无亢进或分裂。2...