超声在颈动脉狭窄诊断和治疗中的应用价值VIP免费

·文献综述·超声在颈动脉狭窄诊断和治疗中的应用价值姥义综述赵宝珍审校缺血性脑血管病是中老年人最常见的神经系统疾病,其致残率和死亡率较高,而颈动脉狭窄及栓子脱落是导致脑梗塞的重要原因。因此,治疗颈动脉狭窄对于预防脑卒中具有重要意义。大量临床研究[1～3]证实,颈动脉内膜切除术、经皮腔内支架成形术及颈动脉支架置入术可有效预防脑卒中并降低病死率。目前,诊断颈动脉狭窄的检查方法有彩色多普勒超声、数字减影血管造影术、磁共振血管造影等[4,5]。数字减影血管造影术、磁共振血管造影等显像清晰,但均不能提供血流动力学方面的信息,彩色多普勒超声可弥补这一缺点,且具有经济、简便、无创、敏感性高、可反复动态观察的特点,在临床应用中,有其独到的价值[4]。1彩色多普勒超声在颈动脉狭窄诊断中的应用价值约95%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起。颈动脉严重狭窄时会对颅内动脉产生显著影响。文献报道[6],当狭窄处管径低于1.5mm,流速大于200m/s时,血流的能量消耗过大,远段血流速度及搏动性降低,脑灌注不足,在狭窄处高速血流的冲击下,斑块表面容易破裂脱落形成栓子。在这两种因素的共同作用下,使患者出现短暂性脑缺血发作、黑蒙、甚至中风。彩色多普勒超声是检查颅外段颈动脉最敏感的方法,不仅可以清楚地显示内中膜的情况、血管狭窄的部位、范围、斑块的性质,还可较准确地判断狭窄程度及与其邻近结构的关系[7]。当颅外段颈动脉内中膜厚度≥1.5mm时判定为斑块形成。根据斑块的形态学及声学特征将其分为四型[7]。(1)脂质性斑块:彩色多普勒超声显示为低回声或中低均质回声,病变血管内中膜不均匀性增厚,可累及一侧或双侧血管,也可为一侧血管的某一部位或多个部位。以扁平型斑块多见。(2)纤维性斑块:多为中等强度均质回声,以规则型多见,表面光滑,也可表现为不规则型。(3)钙化性斑块:内部回声增强,斑块后方声衰减,多为不规则型斑块。(4)混合性斑块:内部回声明显不均匀,强、中、低回声混杂,呈点片状分布,斑块形态多为不规则形,表面不光滑,血流充盈不均匀,可发现溃疡形成的“火山口”征。研究结果提示,这种低回声和混合回声斑块容易脱落,造成脑梗死。Tegos等[8]的研究表明,皮质或皮质下脑梗死及低回声斑块的不稳定性,与容易形成微栓子造成皮质下血管的栓塞有关。另外,表面伴有溃疡的斑块非常容易伴发血栓附着[7],致使斑块短期内迅速增大,管腔狭窄,脑供血不足加重,此时超声检查可根据斑块的大小和回声改变,为临床医生选择合理的治疗方案提供重要的依据[9]。临床表现不仅与斑块的性质有关,而且与动脉狭窄的程度密切相关。目前国际上统一的手术适应证[10]是:(1)症状性颈动脉粥样硬化性狭窄>50%;(2)有脑卒中高危因素(指颈动脉粥样硬化性斑块形状不规则,可能斑块有溃疡;或者伴有对侧颈动脉狭窄或闭塞)的患者,有症状者狭窄>50%,无症状者狭窄>60%;(3)双侧颈动脉狭窄时,如果脑部仅有一侧因狭窄而出现脑缺血症状,则该侧先行手术,除非对侧狭窄和血流动力学改变更严重。多年来,对于颈动脉狭窄严重程度的评定,超声无公认的血流动力学判断标准。随着颈动脉内膜切除术、介入外科手术对颈动脉狭窄治疗技术的不断发展和超声检测技术的提高,很多学者亦不断地对超声判断标准做出修改以更好地为临床筛选出适宜外科治疗的患者。Konstantinos等[11]于2002提出了新的超声判断标准见表1,其判断的准确性见表2。2003年美国超声放射学会推荐的狭窄判断标准如下[12]:(1)正常:颈内动脉狭窄处收缩期峰值流速<125cm/s,未见斑块或内膜增厚;(2)狭窄<50%:颈内动脉狭窄处收缩期峰值流速<125cm/s,可见斑块或内膜增厚;(3)狭窄为50%～69%:颈内动脉狭窄处收缩期峰值流速为125～230cm/s,可见斑块;(4)狭窄≥70%到接近闭塞:颈内动脉狭窄处收缩期峰值流速>230cm/s,可见斑块和管腔变细;(5)接近闭塞:彩色多普勒可见管腔显著狭窄;(6)完全闭塞:灰阶超声未检测到开放的管腔,频谱、能量和彩色多普勒未检测到血流信号。表1颈动脉狭窄程度的判断标准狭窄严重程度狭窄百分比PSV/m·s-1EDV/m·s-1PSVICA/PSVCCA轻度<50<1.5<0.5<1.8中度50～591.5～2.00.5～0.7<2.260～69>2.0≤2.5>0.7≤0.92.2～2.8/70～79>2.5≤3.3>0.9≤1.3>2.8≤3.8/重度8...