胸腔积液的鉴别诊断2005.52概念•胸膜腔内液体产生和吸收速率一致，液体总量小于15ml。当全身或局部病变导致胸膜腔内液体形成过多或吸收过缓，胸腔中液体大为增加，临床出现胸腔积液（胸液）。3胸腔积液转运新机制示意图4胸腔积液的发生机制•壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。5胸腔积液的发生机制•胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔内循环。6胸腔积液的发生机制•当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最大的引流量时即出现胸腔积液。7胸腔积液的发生机制1微循环静水压增高充血性心力衰竭2微循环胶体渗透压下降严重低蛋白血症3胸腔内压力减低完全的肺塌陷4微循环渗透性改变肺炎5胸壁淋巴回流受阻恶性肿瘤6腹腔积液流入肝硬化腹水7其它外伤、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等8临床表现•胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状，但都不特异。•根据不同病因，病人还可呈现原发病的特异临床表现。9诊断•明确是否存在胸腔积液；•渗出液还是漏出液•明确胸液的病因。10明确是否存在胸腔积液•病史：胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状•查体：叩浊，呼吸音减低，患侧胸腔饱满，肋间隙增宽、平直，肺野叩实，语颤和呼吸音消失等。•辅助检查(胸片、胸部CT、B超、MRI、PET)11胸液鉴别的方法•胸液的外观（气味、颜色、透明度）。•常规、生化•胸液LDH•胸液淀粉酶•胸液腺苷脱氨酶（ADA）•胸液透明质酸•酸性磷酸酶。12胸液鉴别的方法•胸液免疫学检查：•1).癌胚抗原CEA。•2).抗PPD-IgG抗体测定•3).T淋巴细胞亚群分析。13胸液鉴别的方法•胸液脱落细胞学检查：•胸液染色体检查：出现10%超二倍体，恶性胸液的确诊率可达81%。•多聚酶链反应（PCR）：结核杆菌14胸液鉴别的方法•侵入性检查:•闭式胸膜活检•纤维支气管镜•胸腔镜•开胸胸膜活检15渗出液与漏出液的鉴别可变,常<600mg/L>600mg/L葡萄糖>30g/L>0.5<30g/L<0.5蛋白胸液／血清（＋）（－）Rivalta自凝不凝凝固>1.018<1.015比重色深,混浊,或血性淡黄，透明外观渗出液漏出液16渗出液与漏出液的鉴别急性期常>50%<50%PMN>1000/ml<1000/mlWBC>200IU/L>0.6<200IU/L<0.6LDH胸液／血清<6.8—7.2>7.4PH多变<5000/mlRBC渗出液漏出液17区别漏出液和渗出液的指标•Light氏标准:符合以下一个或一个以上者为渗出液：①蛋白定量：胸腔积液/血浆比值>0.5②LDH:胸腔积液/血清比值>0.6③胸腔积液中的LDH大于正常血清LDH的2/3上限（胸腔积液LDH>200IU/L）18区别漏出液和渗出液的指标目前诊断渗出液的新标准有：胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清>0.3）。白蛋白：血清—胸腔积液差值<12g/L19漏出液病因•充血性心力衰竭•肝硬化•肾病综合征•腹膜透析•胸膜淀粉样变•上腔静脉阻塞综合征•缩窄性心包炎•肺不张•粘液性水肿•肺栓塞•尿液胸（Urinothorax）•麦格（meig’s）综合征20渗出液病因（1）恶性胸腔积液–肺癌–淋巴瘤–间皮瘤–胸膜转移瘤感染–肺炎旁胸腔积液–结核性胸膜炎–霉菌性胸膜炎–病毒性胸膜炎–寄生虫性胸膜炎–腹腔脓肿21胶原血管疾病–红斑狼疮–类风湿性关节炎–Wegener肉芽肿–Churg-Strauss综合征–干燥综合征–免疫母细胞淋巴结病非感染性胃肠道疾病–胰腺炎–食道破裂–腹部手术渗出液病因（2）22淋巴疾病–乳糜胸–淋巴管肌瘤病–黄指甲综合征其它类–肺栓塞–石棉肺–放射治疗–麦格（meig’s）综合征–血胸–冠脉搭桥术后–结节病渗出液病因（3）23药物诱发的胸腔积液–药物诱发性狼疮–乙胺碘肤酮–博来霉素–丝裂霉素–米诺地尔(Minoxidil)–美西麦角(Methysergide)–丹曲洛林（Dantrolene)–IL-2渗出液病因（4）24渗出性胸腔积液的鉴别诊断葡萄糖<60mg/dL肺炎旁胸腔积液类风湿性关节炎恶性肿瘤结核性胸膜炎肺吸虫病25pH<7.2脓胸复杂性肺炎旁胸腔积液类风湿性关节炎食道破裂结核性胸膜炎恶性肿瘤肺吸虫病血胸酸中毒渗出性胸腔积液的鉴别诊断26淀粉酶>正常值上限食道破裂胰腺炎恶性肿瘤渗出性胸腔积液的鉴别诊断27红细...
