第120例——发热伴双肺多发结节及全组鼻窦病变VIP免费

·548·虫垡结丝塑哩嘿盘查垫!Z生Z旦筮箜蓥箜Z麴￡b也』!!睦鉴曼￡!匹!堡i!：趔!垫!!：!丛：箜。Ⅸ!：Z临床病例(理)讨论第120例——发热伴双肺多发结节及全组鼻窦病变纵单单欧阳若芸陈平诸兰艳临床资料患者女，66岁，教师。因“咳嗽、发热6月余，加重10d”于2011年8月27日人院。患者2011年2月无明显诱因出现间歇性发热，发作无规律，体温约38一加℃，可自行恢复正常。伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰；鼻塞，流脓涕，咽痛，声音嘶哑。先后多次在外院住院治疗，给予抗感染治疗，疗效欠佳。2011年6月10日行肺部cT检查无明显异常(图1)。鼻咽部+鼻窦平扫CT示伞组鼻寞炎症。电子鼻咽镜示喉炎，真菌性ir能性大。腹部B超示腹膜后低回声结节，考虑淋巴结肿大可能。诊断为：“真菌性喉炎可能性大；慢性鼻窦炎等”。给予“氟康唑”抗真菌及对症支持治疗1个月。症状无明显改善。2011年8月17日患者上述症状加重，2011年8月24日复查肺部cT示双肺散在小结节状模糊影，边界清楚，形态欠规则；纵隔可见多个淋巴结影。患者发病以来．无明显盗汗、咯血、胸痛等，偶有肉眼血尿，呈洗肉水样，体重下降约lOkg。患者1992年患“鼻窦炎”，经多次治疗(具体不详)，未愈；有“喉炎”病史6年，反复咽痛发作，多次在我院耳鼻喉科住院治疗，并于2008年12月行“双侧扁桃体切除术”；2008年因反复肉眼血尿，在我院肾内科行肾脏病理组织学检查后诊断为“IgA肾病”，诊断明确后给予“雷公藤多苷，20nag，171'X／d”口服治疗，并多次在我院肾内科住院复查，患者一直坚持规律服药至此次人院；患2型糖尿病2年；甲状腺多发囊肿及甲状腺功能低下2年。入院体检：体温38，5℃，全身浅表淋巴结未扪及肿大，可见鞍鼻，双侧鼻孔见清澈鼻涕，双七颌宴、筛窦压痛。双肺呼吸音尚可，未闻及明显千、湿性哕音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。入院主要诊断：(1)双肺病变查凶：血管炎?肺部感染?(2)慢性鼻窦炎；(3)慢性喉炎；(4)2型糖尿病；(5)甲状腺多发囊肿；(6)甲状腺功能低下；(7)IgA肾病。人院后实验室检查：血自细胞11．3×109／L，中性粒细胞O．86。红细胞2．8×i0”几，血红蛋白79∥L。尿沉渣：红细胞总数105／ml，变异型红细胞70％，余正常；肝功能：白蛋白26．1异／L，白球比例0．74，余正常。c反应蛋白为84．30me,／L：ESR>140mm／lh。甲状腺功能5项：鼍碘甲状腺原氨酸(3"3)为0．78n∥L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)为1．92pg／L，促甲状腺素(TSH)为9．830IU／nd，余DOI：10．3760／cma．j．issn．1001-0939．2012．07．019作者单位：41001l长沙，中南大学湘稚二医院呼吸科通信作者：欧阳若芸，Email：ruoyun00i@126．com正常。抗核抗体(ANA)阳性，抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性。血管炎三项：抗髓过氧化物酶抗体MPO(+)，抗蛋白酶3抗体PR3(+)，抗肾小球基底膜抗体GBM(++)。可提性核抗原(ENA)阴性。真菌检查及多次咽拭子检查均为阴性。头颅+胸腹部增强cT(2011年8月31H)示双侧上颌安、筛窦、额窦及蝶饔可见软组织密度影充填，部分窦壁可见骨质吸收改变，鼻腔黏膜增厚，鼻窦内见软组织密度影充填，大部分鼻道闭塞；双侧甲状腺见多发大小不等低密度结节影，边缘清楚；舣肺可见多发大小不等小结节状密度增高影，密度小均，边缘欠光滑，有短毛刺征，纵隔可见肿大淋巴结影；腹膜后可见肿大淋巴结；子宫直肠陷凹内可见少量积液征象(图2～4)。入院后给予“美洛两林钠／舒巴坦钠”抗感染，积极控制血糖以及对症支持治疗。讨论欧阳若芸(呼吸科】：患者为老年女性，病程较长，“鼻赛炎”19年，肾脏病史3年，半年前出现肺部病变，病变累及多个系统。诊断和鉴别诊断：(1)炎症：患者发热、咳嗽、咳痰、流脓涕，需考虑细菌或真菌感染可能，但是患者半年来多次住院接受抗炎及抗真菌治疗，疗效欠佳，胸部cT检查亦显示疾病进展．诊断不成立。(2)结核：患者为老年女性，既往有多种基础疾病．存在免疫力低下情况，半年来m现发热、咳嗽、消瘦，但患者无盗汗、咯血等结核中毒症状，结核相关检查阴性。且结核球和结核结节虽可以多发，但多位于肺上野，单侧多见．结节数量较少，因此结核町能性不大。(3)肺血管炎性疾病(如斋格纳...