AASLD急性肝功能衰竭管理建议2011年更新摘译VIP免费

《中国肝脏病杂志（电子版）》2011年第3卷第4期48●指南解读●通讯作者：成军Email:chengjdt@ccmu.edu.cnAASLD急性肝功能衰竭管理建议：2011年更新摘译李玥，王琳，杨松，成军（首都医科大学附属北京地坛医院，北京100015）本建议书的撰写遵循循证医学证据的原则，但由于相关证据尚不够充分，该文中提供的数据更多基于专家的建议，而非随机对照试验。因此只作为建议，而非严格意义上的诊疗指南，证据分级见表1。1背景急性肝功能衰竭（acuteliverfailure，ALF）是指在无基础肝脏疾病的患者出现肝脏功能快速恶化，导致神志及凝血功能异常。就目前而言，患者短期生存率（1年）超过65%（包括行肝移植患者）。2定义ALF指既往无肝硬化病史，病程短于26周，出现凝血功能障碍（INR≥1.5）及任何程度的肝性脑病的患者。如患者26周内诊断出的Wilson病、垂直传播的HBV感染者或自身免疫性肝炎，同时出现上述ALF表现，也可以考虑此诊断。ALF也称为暴发性肝功能衰竭或暴发性肝炎或坏死，但命名为“急性肝功能衰竭”更为妥当。ALF包括所有病程在26周内的肝功能衰竭患者。既往根据病程的长短将疾病进一步分类的做法，如分为“超急性”（＜7天），“急性”（7～21天）和“亚急性”（＜26周）等；但这一分类对于疾病预后的评估并无帮助。3诊断和初始评价所有发生急性肝炎的临床及实验室检查异常的患者均应进行凝血酶原时间检测及肝性脑病的评估。如患者凝血酶原时间延长≥4～6秒或更多（INR≥1.5），同时存在神志障碍，则ALF的诊断成立，应予以收治入院。病史采集需尽量详尽，包括病毒感染可能性以及药物或其他毒素接触史。若存在严重的肝性脑病，可由患者家属提供病史，但部分情况下病史无法获取。体格检查应包括评估神志状态并查找慢性肝病的征象。完善早期实验室检查以全面评估病因学和ALF的严重性，见表2。推荐意见①ALF患者需住院治疗并密切监测，条件允许情况下，尽可能进入ICU诊治（Ⅲ）；②应在评估疾病进程时，尽早与移植中心联系，对于有指征的患者，应做好转至肝移植科的准备（Ⅲ）；③需尽早明确ALF的病因以指导进一步诊治（Ⅲ）。4确定病因并特异性治疗4.1对乙酰氨基酚肝损害对乙酰氨基酚的肝脏损害须有过量摄入史，无论是故意大量摄入或为治疗疼痛而非故意过量摄入。对乙酰氨基酚的毒性呈剂量依赖，导致ALF的摄入量多须达到10g/d（150mg/kg）。推荐意见①对于4小时内出现的确诊或疑似对乙酰氨基酚摄入过量的患者，在予乙酰半胱氨酸（NAC）前应给予活性炭口服（Ⅰ）；②所有患者尽早应用NAC，对乙酰氨基酚的血药浓度及氨基转移酶升高水平可提示肝损害的严重程度（Ⅱ-1）；③NAC可用于疑似对乙酰氨基酚导致的肝功能衰竭患者，或者用于过量摄入证据并不充分但氨基转移酶指标提示可能为该成分中毒的患者（Ⅲ）。《中国肝脏病杂志（电子版）》2011年第3卷第4期49●指南解读●表2初步实验室检测分析凝血酶原时间/INR生化学检测钾、钠、氯、钙、磷、镁离子水平、碳酸氢根浓度、葡萄糖ALT、AST、碱性磷酸酶、GGT、总胆红素、白蛋白、血肌酐、尿素氮动脉血气分析动脉乳酸全血细胞计数血型筛查对乙酰氨基酚血药浓度毒理学筛查病毒性肝炎血清学标志物抗-HAV-IgM、HBsAg、抗-HBc-IgM、抗-HEVa、抗-HCV、HCVRNAb、HSV1-IgM、VZV血清铜蓝蛋白水平c妊娠相关检测（女性）血氨（条件允许采动脉血）自身免疫指标ANA、ASMA、免疫球蛋白水平HIV-1、HIV-2d淀粉酶及脂肪酶注：a有临床表现时进行检测；b对存在潜在感染可能性的患者进行检测；c仅在考虑存在Wilson病时检测（例如，患者小于40岁，不能用其他原因解释的ALF），此外尿酸水平和胆红素水平与碱性磷酸酶水平的比值也有提示意义；d需行肝移植术时进行检测表1推荐意见中证据的循证医学等级级别定义Ⅰ随机对照临床试验Ⅱ-1非随机的对照临床试验Ⅱ-2队列研究或病例对照分析研究Ⅱ-3非对照的病例随访研究Ⅲ专家推荐意见、描述性流行病学4.2非对乙酰氨基酚导致的ALF在非对乙酰氨基酚导致的ALF患者，乙酰半胱氨酸也可能改善预后。在一项随机、对照临床试验研究中，非对乙酰氨基酚导致的ALF患者，在早期肝性脑病患者（Ⅰ和Ⅱ级）应用NAC可能改善生存率。4.3毒...