1077年第6期火器性颅脑损伤的早期治疗解放军总医院脑外科火器性颅脑损伤在战伤中约占15万,平时军事训练和意外事故中也有发生。正确诊断和及时处理,不仅使轻伤员早日痊愈归队,而且降低重伤员的残废和死亡率。火器性颅脑损伤的分类,根据损伤结构不同分为头皮软组织伤,硬脑膜完整的非穿透伤和硬脑膜穿破的穿透伤三大类。颅脑穿透伤伤情比较复杂而严重,为专科治疗的重点。颅脑穿透伤中,又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三亚类。这种分类方法,在伤情判断和处理上有实用价值。火器性颅脑损伤的早期治疗应着重于三方面:(l)作好伤后的急救处理,(2)及早诊断和清除危及生命的颅内血肿;(3)争取在招或72小时内作到早期一次彻底清创。一、伤后的急救处理伤员负伤后来到急救单位,在检查和处理中主要应注意以一卜事项:(一)伤情检查:包括头部伤日的位置,伤员有无头痛、呕吐和躁动不安,意识状态(清醒、啥睡、模糊、半昏迷、昏迷),脆孔大小,有无偏瘫、失语和同向性偏盲,测定血压、脉搏、呼吸和体温,濒危伤员有无去脑强直和病理呼吸等。作好重点记录或填好战时伤票,为以后治疗提供参考。(二)头部伤口的处理:头皮软组织伤可在伤口周围6~7厘米范围内剃发进行清创,非穿透伤和穿透伤剃全发。伤口有活动性出血时,如为头皮血管损伤,可用丝线缝合结扎,减少失血防止休克,不作脑清创时不应向脑内寻找碎骨片或金属异物,防止大出血或加重脑损伤。伤口盖好敷料,加压包扎,转送到专科单位进一步治疗。(三)保持呼吸道通畅:对昏迷伤员应特别注意保持其呼吸道通畅,严防发生窒息和预防吸人性肺炎。为此要求做到:(l)采取侧俯卧位或称昏迷体位(图1),可以防止舌后坠阻塞气道引起脑缺氧,防止鼻腔和口腔分泌物返流引起吸入性肺炎,防止呕吐物阻塞呼吸道引起窒息,(2)仰卧的伤员,如舌后坠阻塞气道时,可用通气管或将舌牵出固定;(3)呼吸道通畅保持困难时可行气管切开,也可先作气管擂管,等待24~48小时后仍无好转时再作气管切开;(4)呼吸不整或呼吸停_!L时,行气悴插管和进行辅助呼吸。图1侧俯卧位(昏迷体位)(四)抢救休克:出现休克时,如不是因伤lr失血过多,应检查胸部和腹部的胜器损伤,骨盆和大腿骨折等。查明休克原因,迅速采取抗休克拼施,腹腔脏器出血经穿刺证实者应紧急手术。`五)紧急脑受压的处理:伤后20~30分钟或1~2小时来到的伤员,如果出现吞迷、·侧隆孔散大、偏瘫和呕吐、躁动、血压升高等颅内少l赶增高的表现,则决不可以认为是单纯由于脑损伤所致,必须想到有颅内出血、脑受压的可能。应积极由射人口进行探查,发现血肿予以清除。如条件确有困难,能在l~2小时内送到专科单位时,可由静脉内快速推注20形甘露醇250毫升,立即转送。如伤员处于两侧瞳孔散大和呼吸不整的情况下,已来不及后送,为一r抢救伤员必须大胆果断地进行手术,切开头皮伤口,用咬骨钳将颅骨射入口扩大,再延长硬脑膜破口,伤道内血肿即可向外涌出,伤员可以获得挽救。(六)及时后送:颅脑穿透伤的清醒伤员和血肿清除后伤情稳定或好转者,如脑清创术条件不足,应于48或72小时内送到专科单位,不延误早期i青创的时介习。(七)其他:在负伤早期头痛加剧和躁动不安,多为颅内血肿脑汕发生前的表现,禁止使用吗啡和度冷丁,镇静剂应用亦当慎重,以免抑制呼吸中枢,加重脑缺氧和脑水肿,以及避免混淆或掩盖神经症状,延误诊断和手术时机。注射破伤风抗毒素3,00单位,口服磺胺喃吮和氯霉素,预防厌气性或化脓性感染。二、及时诊断和消除颅内血肿火器性颅脑损伤较闭合性颅脑损伤颅内血肿的发病率高得多,在颅脑穿透伤中约占50形,在非穿透伤中也较常见,头皮软组织伤则偶尔遇到。根据第二次世界大战的战伤治疗经验,伤后48或72小时行清创术者,颅内血肿的发病率仅占6万。但有人统计,前伸的专科手术队,在伤后8小时内清创者,颅内血肿发病率占46万。说明在伤后几小时内死亡的伤员中,由干颅内血肿脑受压致死者占较大比例。由于颅内血肿发病率这样高,手术也有时间性,因此,颅内血肿伤员的急救,仅靠专科医生很难完成任务,必须培养外科医生熟悉颅脑损伤的诊断和处理。火器性颅脑损伤合并的颅内血肿有几种类型(图2),但多位于金属异物穿过脑实质所造成的脑伤道内,最多的是位于脑伤道近端的脑内;颅脑贯通伤血肿可分布...
