咳嗽的诊断和治疗Scarlett2013.03前言•咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。•临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。一、咳嗽的分类•咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽:时间<3周亚急性咳嗽:3~8周慢性咳嗽:≥8周咳嗽的原因•1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。•2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等咳嗽的原因•3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:•一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。•另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。二、病史与辅助检查•询问病史和体格检查:•注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。•了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。•痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。相关辅助检查•(1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断(甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法).细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。•常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导高渗盐水诱导痰检测方法•通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。仪器:超声雾化器。注意事项(1)重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。(2)诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。高渗盐水诱导痰检测方法•操作方法:•(1)诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg。•(2)雾化前清水漱口、擤鼻。•(3)3%高渗盐水超声雾化吸入15min,用力咳痰至培养皿。•(4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7min。•(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7min后终止诱导程序。相关辅助检查•(2)影像学检查X线胸片,CT:•建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查•胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。相关辅助检查•(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。•常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。相关辅助检查•(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。相关辅助检查•(5)食管24hpH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。•检查时实时记录反流相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率,明确反流时相与咳嗽的关系.相关辅助检查•(6)咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验三、急性咳嗽的诊断与治疗•急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时,可以诊断为普通感冒:(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴发...