Casess病例讨论150512期VIP专享VIP免费

患者基本信息：男性，63岁主诉：因“剑突下不适、心悸7小时”入院。现病史：该患者于入院当日晨7时左右空腹服用治疗骨刺药物后出现胃区不适，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胸痛，持续不缓解。在门诊行心电图示：快速型心房颤动，心率253次/分，血压190/150mmHg。门诊留观期间给予奥美拉唑、间苯三酚、盐酸赖氨酸氯化钠等药物治疗后上述症状无明显缓解，并出现胸闷、气短。既往史：高血压病史20余年，收缩压最高达170mmHg，间断口服降压药物，平素血压控制在150-160/100mmHg。阵发性房颤病史3年余，目前未使用任何药物治疗。查体：T36.3℃P244次/分R20次/分BP155/90mmHg；一般状态欠佳，神志清楚，步入病室，自主体位，查体合作。无贫血外观，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界正常，心率266次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。腹软，平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次.分。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。辅助检查：血常规：WBC17.27X109/L，NEUT%87.3%心电图：快速型心房纤颤，心率253次/分。急诊肌钙蛋白≤0.16ng/mL。心肌酶：AST64.00U/L，LDH864.00U/L，CK183.00U/L,CK-MB31.00U/L。Casess病例研究所2015年5月12日病例分享欢迎讨论学习血糖18.98mmol/L。D-二聚体：2.71mg/L。血淀粉酶46.00U/L。BNP4750.00pg/mL.尿常规：尿比重1.03，PH5.00，尿胆原+-，尿酮体2+，尿红细胞+，尿蛋白+，尿糖4+，尿微量蛋白大于0.15g/L。初步诊断：剑突下不适原因待查：胃炎？急性胰腺炎？冠心病？肺动脉栓塞？主动脉夹层？心律失常阵发性心房纤颤高血压病3级补充病史：于入院后患者一直有剑突下疼痛，伴恶心呕吐，急请普外科会诊普外科会诊后建议患者禁水禁食，予胃肠减压、通便灌肠，并完善腹部立位片、腹腔B超、上腹部CT等检查，患者不同意胃肠减压。立即行上腹部CT检查为脂肪肝、所见肠管轻度扩张、余未见异常。给予通便灌肠，患者排出大量红色息肉水样便，再次请普外科会诊。普外科会诊（入院后6小时）查体：上腹部出现压痛、反跳痛。转至普外科治疗，患者家属不同意手术治疗，继续抗炎、抑酸、皮下注射低分子肝素治疗。至入院后第二日患者腹痛依旧不能缓解，这时候考虑患者的诊断是什么？首要的检查应该做什么？治疗：倍他乐克50mgbid华法林2.5mgqd头孢哌酮2.0、bidivgtt生理盐水+胰岛素补液降糖、消酮治疗于入院后患者一直有剑突下疼痛，伴恶心呕吐，急请普外科会诊普外科会诊后建议患者禁水禁食，予胃肠减压、通便灌肠，并完善腹部立位片、腹腔B超、上腹部CT等检查，患者不同意胃肠减压。立即行上腹部CT检查为脂肪肝、所见肠管轻度扩张、余未见异常。给予通便灌肠，患者排出大量红色息肉水样便，再次请普外科会诊。普外科会诊（入院后6小时）查体：上腹部出现压痛、反跳痛。转至普外科治疗，患者家属不同意手术治疗，继续抗炎、抑酸、皮下注射低分子肝素治疗。入院后第二日患者腹痛不能缓解，完善腹部CTA检查。腹部CTA肠系膜上动脉近段血栓形成伴官腔重度狭窄肠系膜下动脉起始部管壁点状钙化右肾动脉近段官腔中度狭窄，左肾动脉远段官腔重度狭窄-闭塞可能左肾中下极低密度病变，考虑缺血性改变，行手术治疗。术中所见：术中见腹腔淡咖啡色渗液200mL全部小肠及右半结肠肠壁水肿增厚呈缺血样改变，肠系膜缘血管搏动消失，弹性可，刺激无蠕动，距回盲部100ml可见两处局灶性坏死，直径约1.0cm，肠系膜上动脉主干未触及动脉性搏动；术中诊断：急性肠系膜上动脉栓塞，行取栓术，取栓后肠系膜动脉良好，远端肠管血运良好。Casess研究所群（216266461）讨论精华：筒箭毒－针对这个病例，我分析诊断：剑突下不适原因待查：考虑急性胃炎？心绞痛？糖尿病酮症酸中毒？心房纤颤高血压3级APTX－同意，这个人有明显心衰，及腹膜刺激征，穿孔不能排除。个人认为复查肌钙蛋白，腹部立卧位平片，大便常规及隐血。既往无糖尿病史，血糖升高不排除应激，完善C肽，胰岛素检查，定期测血糖。筒箭毒－其实他的肌钙蛋白、心肌酶谱都...