血管麻痹综合征的研究进展中山大学附属第三医院麻醉科刘德昭定义和诊断标准临床表现特点危险因素病理生理和发病机制临床治疗策略内容简介血管麻痹综合征（vasoplegicsyndrome，VS）：常发生于体外循环(CPB)下心脏手术后早期发生的、以严重的低血压伴血液动力学高排低阻为特征的现象，类似脓毒血症暖休克的变化，又称血管扩张性休克（vasodilatoryshock)。定义发生率VS最早是由Gomes等人[1]于1994年报道的；心脏手术后，VS的发生率约8.841%，而心衰终末期置入左心辅助装置的患者中，VS发生率可高达42%；VS也可发生于肝移植围术期中[2]。1.GomesWJ,CarvalhoAC,PalmaJH,etal.JThoracCardiovascSurg1994;107:942-32.ZhongpingCao,etal.VasoplegicSyndromeDuringLiverTransplantation.AnesthAnalg2009;108:1941-1943诊断标准持续静脉输注去甲肾上腺素（≥0.5μg·kg-1·min-1）过程中，出现[3]：平均动脉压<50mmHg，心脏指数（CI）>2.5L·min-1·m-2，右房压<5mmHg，左房压<10mmHg，体循环血管阻力（SVR）降低<800dyne·s-1·cm-53.OzalE,KuralayE,YildirimV,etal.Preoperativemethyleneblueadministrationinpatientsathighriskforvasoplegicsyndromeduringcardiacsurgery.AnnThoracSurg2005;79(5):1615-9SvOSvO22热敏导热敏导丝接头丝接头热敏电阻热敏电阻接头接头球囊球囊球囊充气球囊充气阀阀输注端口输注端口::VIPVIP远端远端近端近端(bolus)(bolus)BackforBackformm热敏导丝热敏导丝距离距离标志标志热敏电热敏电阻阻Swan-GanzSwan-Ganz导管导管Swan-Ganz导管可获取心脏前、后负荷，如CO、CI、PCWP、CVP等，在VS的诊断中起重要作用临床表现特点11●心脏充盈压减低，肺毛细血管楔压(PCWP)4～11mmHg，但补液扩容对改善血流动力学作用不明显；22●心动过速，心率>100次/min；33●肢体末梢毛细血管充盈好，氧饱和度正常，尿量减少；44●较长的体外循环时间；临床表现特点55●出现时间较早，往往在手术室或术后6h内即有起始症状；66●需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物（如去甲肾上腺素）才能维持MAP≥60mmHg；77●无末梢厥冷、甲床发绀和脉搏细弱等现象；88●经过缩血管药物支持后，如无明显改善，可能出现心输出量下降，进而发展成低心排、多系统器官衰竭。危险因素Argenziano[4]报道，术前LVEF<0.35，则术后VS的发生率为64%。原因：左心室功能低下对循环儿茶酚胺反应性差血管紧张性差4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.AA术前心功能差、LVEF低。危险因素CPB后低血压可能与长时间的CPB和主动脉阻断，促使内毒素产生和细胞因子释放有关。BB体外循环转流时间长危险因素术前应用ACEI会增加术后血管收缩剂用量Armand[5]认为原因为：（1）ACEI减少了血管紧张素II的合成，削弱了其缩血管作用；（2）ACEI妨碍了缓解肽的降解而导致扩血管效应，导致术后体循环血管阻力（SVR）下降5.ArmandMD,RémiH,CélineS,Riskfactorsforpost-cardiopulmonarybypassvasoplegiainpatientswithpreservedleftventricularfunctionAnn.ThoracSurg,2001,71:1428-1432CC术前应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)危险因素肝素常用于术前不稳定性心绞痛和<21d发生心肌梗死的病人，可引起显著的应激反应并产生儿茶酚胺但CPB可消耗大量的儿茶酚胺，最终导致血管紧张性和反应性降低，表现为血管扩张DD术前使用肝素病理生理和发病机制VSVS的的可能可能机制机制1与CPB导致全身性炎症反应有关与内毒素的作用相关23与精氨酸－血管加压素（AVP）系统被破坏有关与CPB术中的低温有关45与血管内皮细胞受损有关1与CPB导致全身性炎症反应有关病理生理和可能机制CPB中，血液与人工材料接触激活白细胞以及体液量的扩充，可导致一系列复杂的炎性反应，释放炎性介质。炎性介质可通过直接或间接的作用对全身阻力血管产生显著的影响，其中最具代表性的有：TNF-α、IL-1β、缓激肽等。2与内毒素的作用有关病理生理和可能机制VS的血流动力...
