查房选录癫痫持续状态、右顶叶脑出血———查房选录(347)任永富1李保华2DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2011.05.002作者单位:1杭州市余杭区第二人民医院内一科(311121)2杭州市第一人民医院神经内科(310006)1病历摘要患者男，26岁，因意识不清，四肢抽搐10h于2009年6月5日入院。患者于当日上午11时突发意识丧失、口吐白沫、头部后仰、两眼向上凝视，伴有喉部发声，接着先后出现左上肢、右上肢和全身肌肉的强直阵挛发作，伴有小便失禁，发作持续5～7min后停止。在某诊所静脉注射地西泮20mg后，仍然有肌肉抽搐发作，遂急来余杭区第二人民医院就诊，途中又出现强直阵挛发作2次，意识一直不清楚，急诊CT示右顶叶脑出血。入院后给予地西泮50mg加入生理盐水50ml，按10ml/h持续泵入后约10min，肌肉抽搐未再发作，此时距起病已有2h，此后患者一直处于昏迷状态，无呕吐，呼吸、血压平稳。患者发病前无头痛、呕吐、发热;病前2周内无感冒样症状，无口唇疱疹史;既往有精神分裂症病史2年，一直间断口服舒必利治疗，病情控制尚可，生活能自理;否认有糖尿病、心脏病、脑部外伤、肝病及肾脏病史。家族史无特殊。体格检查:体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，昏迷，发育正常，营养良好，被动体位，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，表浅淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，光反射存在，眼球固定于中央位置，颈部强直，双肺呼吸动度相等，触觉语颤无差别，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动无弥散，心界无扩大，心律整齐，心音有力，无杂音，腹平坦，肝、脾未触及，叩诊鼓音，肠鸣音5次/分，肛门直肠外生殖器无异常，脊柱无畸形，四肢关节无红肿，肱二头肌反射、膝反射两侧对称(++)，双侧巴宾斯基征阴性，四肢肌张力低，有自发活动，检查不合作。实验室及辅助检查:血红蛋白166g/L，红细胞4.99×1012/L，白细胞16.2×109/L，中性粒细胞0.88，淋巴细胞0.12，血小板164×109/L;尿液淡黄、透明，pH值5.5，尿比密1.025，尿蛋白(++)，尿潜血、胆红素、酮体、尿糖、管型及白细胞均阴性。血液生化示总蛋白82.3g/L，白蛋白48.9g/L，球蛋白33.4g/L，白球蛋白比值1.46，AST72U/L，ALT57U/L，谷氨酰转肽酶28U/L，总胆红素13.9μmol/L，直接胆红素4.3μmol/L，肌酐73μmol/L，尿素氮4.9μmol/L，尿酸311μmol/L，甘油三酯1.55mmol/L，总胆固醇5.94mmol/L，HDL-C1.97mmol/L，LDL-C3.27mmol/L，血糖6.7mmol/L;血钾4.49mmol/L，血钠146.5mmol/L，血钙2.58mmol/L，血镁1.38mmol/L，血磷1.86mmol/L，血氯102.1mmol/L，二氧化碳结合力18.9mmol/L。腰椎穿刺显示压力2.94kPa，未行压颈试验，脑脊液为白色透明，细胞数2.0×106/L，蛋白定性试验(－)，β-微量蛋白0.58g/L，葡萄糖3.5mmol/L，氯化物123.3mmol/L。心电图示窦性心动过速，心率120次/分。2009年6月5日颅脑CT示右顶叶内2处斑片状、团状高密度出血灶，最大面积约0.9cm×1.5cm，密度尚均匀，边缘不规则，周围示少量水肿带，无占位效应，脑室大小、形态正常，中线结构居中，诊断为右顶叶脑内血肿。2009年6月7日复查颅脑CT示右顶叶内片状略高密度影，密度不均匀，边缘示环状水肿带，双侧顶叶内片状水样密度灶，密度不均匀，脑室系统未见异常，诊断为右顶叶高密度出血灶，双侧顶叶脑水肿。2第1次查房(6月7日)住院医师病例汇报如上。本例患者有如下特点:①青年男性;②急性起病，表现为抽搐、意识障碍，伴有发热和小便失禁;③抽搐控制后仍昏迷，呈四肢软瘫;④肝功能轻度受损，血糖轻度上升;⑤颅脑CT示右顶叶脑出血，双侧顶叶脑水肿;⑥脑脊液检查压力明显升高，细胞数正常;⑦482新医学2011年5月第42卷第5期有精神分裂症病史2年，间断服用舒必利。主治医师根据以上资料，本例患者的定位诊断为双侧大脑半球，定性诊断首先考虑以下几种疾病。药物中毒诊断药物中毒必须有明确的药物接触史和相关的临床表现，过量应用抗精神病药物可导致昏迷、呼吸循环抑制等。本例患者有精神分裂症病史，呈昏迷状态，需要警惕。但已经反复询问家...
