附表1个人基本信息表姓名：编号□□□□□□□□--□□□□编号□□□□□□□□--□□□□健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：责任医生：建档日期：年月日性别1男□2女□年龄现在存在的疾病或症状1无2有：过敏史1无2有：既往疾病史1无2有：家族疾病史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称一般情况身高：cm体重：kg血压：mmhg内科体检发育营养肺脏桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有医生签名五官科口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见鼻鼻及鼻窦疾病:医生签名外科查皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他体淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他四肢肌力及肌张力1正常2不正常脊柱关节医生签名妇科检查妇检医生签名辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常规*血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L红细胞_____________/L其他___________________□尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________大便潜血*1阴性2阳性乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，TBILumol/L，DBILumol/L肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L血脂*mmol/lCHO,TG,LDL-C，HDL-C心电图*1正常2异常胸部X线片*1正常2异常B超*1正常2异常白带常规*1正常2异常其他检查结果中医四诊检查舌象舌色舌淡红、舌淡、舌红、舌绛红、舌暗红、舌紫暗、舌边尖红、瘀斑瘀点苔色苔白、苔黄白相兼、苔黄、苔灰黑苔质苔薄、苔厚、苔腻、苔腐、苔少、苔无、苔剥舌形胖、瘦、齿痕、点刺、裂纹面部色泽面色红黄隐隐明润含蓄、面色白、面色苍白、面色晄白、面色青、面色青黄、面色黄、面色萎黄、面色鲜黄、面色暗黄、面色赤、面色暗红、面色黑、面色黧黑局部特征两颧红、眼眶黑面部光泽有光泽、少光泽、无光泽唇色淡、红、暗红、青紫脉象浮、沉、迟、数、缓、疾、结、代、促、虚、实、弦、紧、滑、涩、平中医体质辨识平和质1是2基本是阳虚质1是2倾向是气虚质1是2倾向是阴虚质1是2倾向是痰湿质1是2倾向是湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是综合评估中医体质辨识西医诊断健康咨询与指导中医特色干预调体法则：具体方法：针刺灸法火罐推拿帖敷足疗蜂疗熏蒸刮痧体检须知西医体检须知：1、体检前一天，请您清淡饮食、勿饮酒、勿劳累、避免剧烈运动、保证充足睡眠。2、体检当天，请您早晨空腹、禁食、勿饮水、勿服药（如果您是高血压患者可在早晨8点左右服用高血压药物，服药时尽量少饮水），并在受检时告知医生，以便医生检查时作为参考。如果您是糖尿病、冠心病等患者请随身携带常用药，待空腹项目检查完后服药。3、B型超声波检查时需空腹，其中泌尿系超声检查、妇科超声检查要憋尿。4、请您在尿检时留取中段尿。5、如果您在月经期内请不要留取尿液标本及妇检，您可以月经期后再作检查。6、如果您需要作妇科检查，检查前请排清小便，再到妇科门诊检查。7、如您体内有金属材料（如铁片、心脏起搏器等），可影响某些部位的检查，请事先告知医生。8、建议您体检时穿宽松衣服，不穿带金属的内衣、不佩戴首饰，以免影响检查。9、如果您正在妊娠期，请不要参加X光检查。中医体检须知：1、体检前请您不要吸烟或饮酒，因为饮酒吸烟对脉象和舌苔均有影响。2、体检前请您不要吃乌梅、葡萄、橘子等食物，这些食物容易造成舌苔假象，影响医生诊断。3、请您不要使用香水等气味浓烈的护肤品，以免影响闻诊的准确性。4、体检前请您不要化妆，化妆品会掩盖本来的肤色，给医生的诊断带来因难，甚至作出错误的判断。5、体检前请您不要进行剧烈运动，以免影响脉象...
