显微血管减压术围手术期电生理评估中国专家共识摘要■随着显微血管减压术(MVD)在我国的广泛开展,围手术期神经电生理监测技术也不断发展。为进一步提高我国MVD围手术期监测的规范性,特发布本专家共识。本共识从适应证、刺激和记录方法、术中评估和预警、影响因素及临床应用推荐5个方面提出了建议,并对MVD术中神经电生理监测方案的选择及记录要求提出了推荐性意见,供正在开展或准备开展术中监测的医师参考。一、概述■显微血管减压术(microvasculardecompression,MVD)实施过程中,颅神经存在损伤风险。术中神经系统监护(intraoperativeneuromonitoring)又称术中神经电生理监测(intraoperativeneurophysiologicalmonitoring)能够在麻醉状态下,根据运动和感觉传导系统电生理信号的改变、脑皮质生物电的变化及脑部血液灌注的情况,客观有效地评估患者的神经功能状态。在手术过程中早期监测到可逆的神经功能紊乱,根据预警信息及时采取有效措施,可防止永久性神经损伤的发生。此外,神经电生理技术也越来越多地运用于神经系统损伤的术前诊断支持、术中监测及术后疗效评估。在MVD术中,神经电生理监测有助于提高手术治疗的有效率和安全性。目前MVD围手术期常用的神经电生理监测技术包括脑干听觉诱发电位(brainstemacousticevokedpotential,BAEP)、脑干三叉诱发电位(brainstemtrigeminalevokedpotential,BTEP)、躯体感觉诱发电位(somatosensoryevokedpotential,SSEP)、肌电图、异常肌反应(abnormalmuscleresponse,AMR)、Z⁃L反应(Z⁃Lresponse,ZLR)等。二、BAEP■听力减退是MVD的常见并发症之一[1⁃3]。其原因包括机械损伤(压迫、撕裂、剪切、牵拉)、缺血性损伤(内听动脉痉挛[4])及热损伤(电凝热灼伤[5⁃6])。术中BAEP可以为手术团队提供早期预警,及时提醒术者调整操作使神经组织恢复功能并避免进一步损伤[7]。BAEP头皮记录电极根据脑电图国际10⁃20系统进行放置,通常以头顶电极(Cz)为阳极,耳垂或耳屏前(Ai、Ac)为阴极。通常可以记录到5~7个波峰向上的波形,用罗马数字进行标记[8]。由于I、III、V波较为稳定,常用于术中监测。每个峰的潜伏期为刺激开始到波峰的时间,单位为ms。这些波形分别与脑干听觉通路上的特定解剖部位相对应:I波对应耳蜗神经远端,II波对应耳蜗核和耳蜗神经近端,III波对应上橄榄核,IV波对应外侧丘系,V波对应中脑下丘,VI波对应内侧膝状体,VII波对应听觉皮质。除了反映听觉通路的传导,BAEP还可以提供脑干功能的相关信息。虽然对通过头皮记录的BAEP的起源和确切机制仍然存在争议,无法仅根据BAEP的变化精确定位到特定结构,但有临床证据表明,BAEP是手术操作引起听觉通路改变和功能障碍的高度灵敏的指标,其波形变化可以作为传导通路功能变化的直接证据。因此,BAEP仍然是耳蜗神经监测的重要手段。BAEP■(一)适应证■三叉神经、面神经、前庭蜗神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经MVD[5,7,9]。BAEP■(二)刺激和记录方法■1.刺激强度:术中监测通常选用宽带交替性咔嗒音。刺激强度可根据个人术前听阈及手术室记录环境综合决定。使用足够刺激强度来获取诱发电位的最大波幅,通常采用的刺激强度为60~70dB正常听力级(normalhearinglevel,nHL);若术前存在听力下降,则需要增强为90~100dBnHL。对侧耳使用30~35dBnHL的空白音干扰以消除骨传导的交叉反应。BAEP■2.刺激频率:在记录环境允许的情况下,尽量选择较高的刺激频率。通常为20~50Hz,且不采用10Hz的倍数以避免干扰。如果得到的BAEP波幅较低或难以记录,可以降低刺激频率。手术全程选择相同的频率进行刺激。为了消除手术室电噪声,通常将信号叠加数百次以获得稳定可靠的波形。■3.记录电极和带通:根据脑电图国际10⁃20系统进行摆放。标准摆放部位中,通道1为头顶电极到同侧耳垂或乳突(Cz⁃Ai/Mi),通道2为头顶电极到对侧耳垂或乳突(Cz⁃Ac/Mc)。还可以选择通道3即患侧耳垂或乳突到对侧耳垂或乳突(Ai⁃Ac或Mi⁃Mc),以及通道4即头顶电极到非头部电极(Cz⁃Nc)如头顶电极到颈椎(Cz⁃Cv2)。由于BAEP的潜伏期很短且波幅较小,时间单位设置为ms(扫描时间为10~15ms),灵敏度为01~02μV/格。系统带通设置,低通滤波为10~100Hz,高通滤波为1500~3000Hz。BA...
