XX市居民幸福感状况调查问卷家庭生活状况调查问卷您好。感谢您参与问卷调查和对我们学生工作的支持，问卷中所有的问题的作答形式将会被标出，请选择您认为合适的选项或打“√”或者填上文字。您填写的信息将受到我们的严格保密，感谢您的配合。基本情况：您的性别：您的年龄：________________家庭基本情况：1、您的家庭成员共人a、3人b、4人c、5人d、5人以上2、家里有个子女，分别是、（性别），年龄是、岁，子女受教育程度____________a、大学b、高中c、初中d、小学3、是否为单亲家庭_________a、是b、否4、家庭收入来源_________a、农产品收入b、养殖收入c、外出打工d、其他5、年总收入大概__________元a、1000元以下b、2000-3000c、3000-5000d、5000以上6、目前您家的主要支出___________（多选）a、教育费用b、家庭基本生活支出c、赡养老人d、医疗费用e、其他支出7、您觉得是什么原因导致家庭贫困__________a、经济来源较少b、家庭子女过多c、教育费用高昂8、是否希望外界的一些帮助________a、是b、否9、您对现在的生活是否满意________a、满意b、一般c、不满意10、政府和国家对你们有_________政策a、农村特困户危房改造补助b、农村低保补助c、农村贫困生两免一补d、粮食最价收购低政策第1页共2页11、您对子女的教育事业是否支持_________a、很支持b、一般c、不支持12、您对大学生的支教活动是否支持_______________a、是b否您希望能给你的孩子带来什么帮助。您有什么建议或者意见。_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________13、您希望国家和政府给予你们一些什么方面的扶持和补助。_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________再次感谢您对我们调查问卷的支持，谢谢您的合作。第2页共2页
