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CRRT营养支持与评估VIP免费

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CRRT营养评估与支持中国人民解放军第175医院重症医学科刘强•近年来,CRRT技术日趋成熟,临床疗效评价日益肯定,其临床应用范围从替代肾功能,到多器官功能支持治疗,CRRT已经超出了肾脏替代治疗的局限性,扩展到了临床上各种常见危重病的急救。CRRT这一名词已经不能完全概况此项技术的的实际内容,其中营养支持便是CRRT治疗的一项重要作用。•一、危重患者营养评估•二、CRRT营养成分丢失•三、CRRT营养支持•(一)危重患者的代谢状态:危重患者在严重疾病状态下,代谢状态出现紊乱,此时患者应激状态会导致激素水平产生较大的变化。•1.糖皮质激素水平的增加,胰高血糖素分泌增加,出现严重分解代谢,同时激素水平的改变导致患者产生多种细胞因子,促进脂肪分解,血液中游离脂肪酸及酮体增多,进一步加重分解代谢。•2.在蛋白质方面,应激状态下,体内蛋白组分发生改变,内脏蛋白大量分解,急性相蛋白如C反应蛋白等产生明显增多。3.在糖代谢方面患者会出现明显的胰岛素抵抗,肝糖原与肌糖原分解增加,外周血糖增高,脂肪分解动员,大量脂肪酸,酮酸产生,这也是糖异生的底物,还有肌肉蛋白质的大量分解,生糖氨基酸的增加,糖异生底物来源增加,合成糖增加,释放入血,血糖明显升高。•(二)危重患者营养状况指标:由于危重患者代谢改变较为明显,营养状况的监测在危重患者的管理中是必不可少的环节,能够反映危重患者的营养指标包括:1.主观营养评价指标为暴露上臂肱三头肌中段皮褶周长,体重变化,反映的是体内脂肪含量的变化,体重变化则是最直观的反应患者营养状态的指标,但由于危重患者体重测量受限,所以临床应用率不高。•2.其他营养状况的指标包括血胆固醇、前白蛋白、淋巴细胞计数、蛋白分解率、能耗(EE)3.胰岛素样生长因子1(IGF-1):为一种合成激素,它能介导生长激素的促生长作用,同时具有胰岛素样作用,参与体内蛋白质,脂质及糖代谢,在急性起病高分解代谢的患者IGF-1较其他指标更能反映氮平衡。其他如肿瘤坏死因子,白介素6等炎症标志物的水平与营养状态呈负相关。•(三)急性肾损伤时评估营养状态的参数:基本上与危重病营养状况监测的指标相似,但由于急性肾损伤患者的病理特点,这些营养参数可能受一些因素影响。比如蛋白、前白蛋白、胆固醇的下降可能仅仅因为肾病导致的蛋白质-能量消耗。其他如淋巴细胞计数缺乏特异性。体重变化会因肾损伤导致的液体潴留而不准确。皮肤皱褶的测量也会因肢体水肿而影响。肾替代治疗会影响蛋白代谢率。所以,肾损伤时营养评估可能更具困难,需要综合评估。•(四)危重患者营养需要量评估:总的来说,危重患者的营养需要量需综合考虑,需要考虑疾病发生发展过程对于患者营养需要量的影响,同时有些特殊合并症如AKI/CRRT、COPD、CHF以及病史等因素都需要考虑。营养需要量大致包括能量评估和蛋白质评估。•1.能量评估:应用Harris-Benedict公式计算基础能量消耗(BEE),间接能量测定仪通过呼吸商测定分析能量消耗,对与能量消耗的测定相对准确,能更好的测定患者的能量消耗。•2.蛋白质评估:目前研究证实充分的蛋白供给可以改善预后,所以蛋白质的评估必不可少,蛋白质评估的项目包括前白蛋白,氮平衡等。营养的评估,需要重复的评估营养供给的需求及效率。基本上,能量的评估、蛋白量的评估均应做到至少一周一次,当病情变化时应随时评估。当持续床旁肾替代转换为间歇性血液透析时和/或患者肾功能恢复时需重新评估营养需求。•(五)危重患者营养状况与预后:对于危重患者营养支持的缺乏最终可能导致临床上出现肌肉萎缩、伤口愈合延迟,免疫机能被破坏,严重的感染发生,应激性溃疡出血、器官功能损伤及衰竭等。营养不良最终可导致患者住院时间延长医疗费用提升,住院病死率增加。所以对于危重患者的营养支持至关重要。二、CRRT营养成分丢失•(一)CRRT的优势:维持血流动力学稳定是最大的优势之一。同时,应用CRRT也将大大提高营养支持的充分性,此外CRRT治疗还可以优化液体平衡,逐步稳定的清除毒素。•一项美国的流行病学研究将应用CRRT治疗患者的原因进行了分析,发现其中54.2%的患者是因为血流动力学不稳定,而...

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