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全胃切除消化道重建手术的探讨宣城市中医院张增庆自1897年Schlatter氏成功施行全胃切除手术以来。己有70多种术式处理消化道重建。经过一过多世纪的探索,改进,至今仍无一种术式符合所谓理想的重建要求。全胃切除手术后并发症较多,生存质量不理想。因此,必须严格掌握全胃切除的手术适应症。一、手术适应症1、胃的弥漫性病变:如广泛浸润的胃癌,胃的肉瘤,特别是上述病变己累及到胃近端者。临床上应用较多的是较广泛的胃底贲门癌。2、下列情况可偶尔施行全胃切除。(1)位于贲门附近的较大溃疡,不易用其他方式切除,或己有恶变可能。(2)胃大部切除及迷走神经切断后再发的胃空肠吻合口溃疡。(3)弥漫性出血性胃炎。(4)广泛的胃息肉样腺瘤。(5)姑息性全胃切除。(6)胃泌素瘤致胰源性溃疡。二、手术禁忌症1、高龄,体弱,免疫功能低下,或伴有重要脏器功能不全。2、有远处转移,或淋巴结转移超过第三站之晚期胃癌。3、病灶呈广泛弥漫浸润,己与后腹壁固定。三、手术效果评价1、术后并发症较多。2、手术死亡率逐渐降低:50年代报道死亡率34.6%,60年代15.4%,80年代5—10%,晚近尚有1%以下的报告。3、术后生存率较低:50、60年代报道全胃切除术后,1,3,5年生存率分别为53.3%、17.7%、11.1%。晚近报告,1、3、5年生存率分别为73.5%,37.4%,23.1%。日本有报告5年生存率39.9%。多数患者(65—75%)在剖腹探查时已有淋巴转移。全胃切除术后癌复发多数认为是血运,淋巴转移,四、术前准备1、预防性抗生素应用;麻醉诱导前,静脉滴注广谱抗生素。2、胃肠道准备。3、辅助化疗。4、营养支持。五、全胃切除、消化道重建术式探讨1、食管十二指肠吻合术;2、食管空肠吻合。(1)、十二指肠旷置,食管空肠吻合术(2)、Roux—y吻合及其系列改进手术(3)、小肠插入法(3)、小肠插入法A、空肠单腔代胃:濑尾(1941)、Henley(1952)、(图7)。B、“P”形空肠插入法:中山法1944、(图8).C、空肠双腔代胃:Hunt:1952;斋藤1953、(图9)。D、Poth式空肠双腔代胃:1957、(图10)。E、牧野式空肠双腔代胃:1962、(图11).F、“6”字形空肠插入法:近藤1970、(图12).G、间置双腔空肠套入式吻合术:张增庆、1994、(图13).3、大肠插入法:(1)、横结肠插入法:State、1951;Moroney、1953(图14)。(2)、回盲部升结肠插入法:Lee、1951;内山、1965(图15)。如何选择消化道重建术式?理想的重建术式应有生理的胃容量和排出时间,不发生返流性食管炎,食物要经过十二指肠,并发症少,死亡率低,生存质量较高等特点。根据上述要求,在综合国内外各种术式的基础上,作者近年施行全胃切除后,选择双腔空肠代胃,并在间置空肠的上下两个吻合口加行人工套叠,取得了较为理想的效果。其设计原理:1、代胃处在食管十二指肠之间,比较合乎生理通道,使十二指肠的消化激素能调节胆汁胰液的分泌,并有搅拌食物功能。2、双腔空肠有一定容量,侧侧吻合的双腔空肠蠕动方向相反,能使食物不排空过快而充分搅拌,避免倾泻症发生。3、间置空肠50—60公分,上下两个吻合口行人工套叠,可延缓胃排空时间,防止逆流。4、间置空肠游离度大,血运良好,吻合口无张力。套入式吻合可防吻合口瘘,也能防肠液逆流。对于重建术的选择,必须在充分了解各种术式的基础上,加以比较,根据病人的特点,医院及术者的特点,加以适当选择,手术过于简单,难消除“无胃”之弊,过于繁琐,容易发生并发症,必须因地制宜,因人制宜,恰到好处。参考文献(略)

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