低血容量性休克及液体复苏.docVIP免费

低血容量性休克及液体复苏苏令定义休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程,它是一个有多种病因引起的综合征。概述•根据血流动力学特点，休克分以下四种：•1分布性休克:血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、（容量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类；•2低血容量性休克（讨论重点）：20-25%以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丢失等。概述•3心源性休克：泵功能衰竭（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）。•4梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高PEEP等）。休克的病理生理有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质导致微循环障碍（缺血、淤血、弥散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，同时休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环收缩期、微循环扩张期和微循环衰竭期。1.微循环收缩期血容量↓BP↓压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血心率↑心输出量↑回心血量↑2.微循环扩张期微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧无氧酵解↑出现代谢性酸中毒微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性↓微动脉和cap前括约肌收缩减弱血液涌如cap网、微循环瘀血血浆外渗血液浓缩、回心血量↓、BP↓3.微循环衰竭期血液浓缩血粘度↑酸中毒血液高凝状态DIC凝血因子大量消耗、激活纤溶系统严重出血倾向细胞功能障碍、坏死微血栓DIC微血栓低血容量性休克的病因•病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。•所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。•前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上；•后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。失血量评估血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。•通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。•失血超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。•一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到30%～40%，并且代偿失败。•超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。失血量评估•按照美国ATLS(AdvancedTraumaLifeSupportProgram)教程，它们分别被列为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度失血•Ⅰ度：失血量为总血容量的15%，约750ml；临床上心率快，无其他症状。•Ⅱ度：失血量为总血容量的15～30%，约750ml～1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于2秒。•Ⅲ度：失血量为总血容量的30～40%，约1500ml～2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。•Ⅳ度：失血量为总血容量的40%以上，约2000ml以上；昏迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。失血量评估在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：•一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300～500ml；•一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，•一侧髂骨骨折可达500-1000ml，•严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml，•单根肋骨骨折出血量约100-150ml•一侧肋膈角消失出血量约500ml•一侧上界达肺门水平出血量约500-1000ml•一侧胸腔顶部出血量约1500-2000ml•如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。•更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。临床表现分期程度神志口渴皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期休克抑制期明显轻...