发热待查的诊断思维及处理游运辉中南大学湘雅医院1谨记高风险性复杂性不确定性纠纷隐患发热的概念当机体在各种原因作用下引起机体调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常的范围，称为发热。正常液温≤37℃，低于口温0.3℃，口温低于肛温0.3℃，24小时内体温波动＜1℃3湘雅医院风湿免疫科发热的诊断一般认为测量口温，晨起口温＞37.2℃，其他时间随机体温＞37.8℃4湘雅医院风湿免疫科发热的机制及分期发热的机制外源性致热原内源性致热原体温调节中枢的体温调定点发热5湘雅医院风湿免疫科发热的分期与分度低热：≤38℃中度发热：38.1-39℃℃高热：39.1-41℃℃超高热：＞41℃体温上升期高热期体温下降期6湘雅医院风湿免疫科1961年，Petersderf指出：①发热三周以上②体温＞38.3℃③入院一周无法确诊1992年，Petersderf将“入院一周无法确诊”修改为：“经一周细检查后无法确诊”1999年，全国发热性疾病学术研讨会定义为：①发热持续三周以上②体温≥38.5℃③经仔细询问病史、详细检查和常规实验室检查仍不能明确诊断广义：所有不明原因发热；临床上:通常指狭义的FUO不明原因发热（feverofunknownorigin，FUO）7湘雅医院风湿免疫科FUO四种亚型经典型体温＞383℃周，3次以上门诊或住院3天不能确诊病人来源：社区、诊所或医院主要病因：感染、恶性肝病、结缔组织病和性血管疾病院内型体温＞383℃天，入院时不存在，也不处于潜伏期。病人来源：医院主要病因：院内感染，术后并发症，药物热免疫缺陷型体温＞38℃，3天，培养阴性，粒细胞计数低于1000/mm3病人来源：诊所或医院主要病因：感染HIV相关性体温＞38℃，住院超过3天，HIV感染诊断明确病人来源：社区，诊所或医院主要病因：HIV原发性感染，典型及非典型分枝杆菌，CMV感染，淋巴瘤、弓形虫病。隐球菌病。1991年DurrackDT和StreetAC提出FUO四种亚型8湘雅医院风湿免疫科“FUO”的准确定义绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的“FUO”的“发病率”不高“FUO”与“发热原因待查”的区别门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊断”,又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热9湘雅医院风湿免疫科谁来负责诊治FUO历史没有人专“管”不愿意“管”，“管”不好分科不细的医院由内科医师管分科较细的医院呼吸科医师管得多一些现状：想“管”的人多起来了“管”的水平提高了呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？其他内科医师？少插手为好简评医生专科化的利与弊10湘雅医院风湿免疫科FUO的诊治•“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各器官•必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待11湘雅医院风湿免疫科FUO的病因诊断不明的发热结缔组织病及血管炎肿瘤感染性疾病其他：如组织坏死，甲亢，体温调节异常等12湘雅医院风湿免疫科感染性疾病1.病毒感染•EB病毒感染：热程一般1－3周，少数可2－4月或更长，伴淋巴结肿大，咽痛，肝脾肿大，皮疹，WBC升高，可出现异淋，肝功能损害较为常见。•巨细胞病毒感染：热程数周或数月，表现为无力，肌痛，肝功能异常，淋巴细胞增高，并出现大量异型淋巴细胞，多为机会性感染，也可发生于正常人群。•AIDS:发热，WBC降低，CD4细胞减少，机会性感染。仍然是FUO的最主要原因13湘雅医院风湿免疫科感染性疾病2.细菌感染败血症：起病较急，常有高热，寒战，中毒症状较重，革兰阳性细菌易出现转移性脓肿，革兰阴性细菌易并发低血压或感染性休克，血培养、骨髓培养是诊断的直接证据。反复多次培养为统一属更有意义。伤寒：发热，消化道症状，肝脾肿大，肥达氏反应阳性，WBC不高，血培养，骨髓培养可有伤寒杆菌。局灶性感染：注意寻找感染灶感染性心内膜炎：发热，贫血，心脏杂音，心内膜病变，血培养阳性14湘雅医院风湿免疫科感染性疾病2.细菌感染-结核①长程发热的重要原因②一般为低热或中等程度发热③血行播散，支气管播散，干酪性肺炎，大量胸水时可高热④80％伴有结核⑤粟粒性肺结核胸片异常多在三周后出现，可一直无肺部影像学改变，尸检才能证实⑥无反应性结核：机体抵抗力低下时，结核病灶周围缺...
