围术期输血与输液的新观点VIP免费

围术期输血输液周素敏输液治疗术中补液的目的术中液体治疗的最终目标是输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和组织水肿。必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功能正常。手术、麻醉本身所致的生理改变对液体平衡的影响椎管内麻醉交感N阻滞相对性血管容量扩张。严重脱水、服用抗高血压药和利尿药的病人，麻醉后血压应麻醉前补足液体，有时需用血管活性药。吸入麻醉药降低机体对低血容量的应激反应能力，如抗利尿激素手术应激性生理反应(-)各种静脉、吸入麻醉药对心脏功能、静脉回心血量及血管张力均会产生不良影响。机械通气心钠素抗利尿激素水钠潴留。术中输入液体总量=补偿性扩容量（CVE）+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量补偿性扩容量（CVE）：指由于麻醉本身引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑制（即麻醉导致的相对血容量不足）全麻5~7ml/kg。生理需要量：4-2-1法则第一个10Kg：4ml/kg.h，第二个10kg：2ml/kg.h，其余：1ml/kg.h。如果当时尚有额外丧失量(如胃肠引流等)，必须同时补充已丧失的水与Na+(一般用0.45%NaCl)累积损失量：指术前生理需要量因疾病、外伤引起额外缺失和向第三间隙丢失，造成有效血容量不足。严密监测血流动力学指标、尿量等估计。计算：生理需要量*禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量。继续损失量：指术中额外损失量(如血、腹水、手术部位蒸发丢失)等。用晶体、胶体液或血补充。再分布：又称第三间隙丢失，主要由于组织水肿或跨细胞液体转移所致术中输液计划术前评估病人生理状态，计算缺失量计算每小时生理需要量计算禁食所造成的缺失量评估麻醉方式将引起的相对容量不足，所需扩容量(CVE)评估手术中的出血量评估手术方式所引起的第三间隙丢失量监测生命体征和尿量。例：70Kg拟胃切除术，Hb150g/L1、评估生理状态，计算额外损失量；2、计算生理需要量；依据4-2-1法则：110ml/h；3、计算禁食所造所造成的缺失总量(累积缺失量)110ml/h*10h=1100ml，1/2量手术1h内输完，余2~3h补完。4、计算补偿性扩容量(CVE)按5~7ml/kg计算，5ml*70kg=350ml。5、术中出血量。<20%用3:1晶体输入。6、第三间隙丢失量：大(4~8ml/kg.h)、中(2~4ml/kg.h)、小(0~2ml/kg.h）实际补液分两步1、扩容阶段：术前体液累计缺失量和麻醉诱导后的补偿性扩容量(CVE)；2、维持阶段：补充术中继续丢失量，生理需要量，第三间隙丢失量,尿量50~80ml/h，Bp、HR正常，CVP4~12cmH2O。简易评估和围术期补液方法生理需要量/d成人：2000~3000ml或30~50ml/kg儿童：第一10kg*100ml/kg第二10kg*50ml/kg，第三10kg*25ml/kg围术期生理需要量每日正常基础生理需要量麻醉术前禁食后液体缺失量麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失麻醉手术期间体液在体内再分布不同手术创伤的体液再分布和蒸发丢失液组织创伤程度额外体液需要量(ml/kg)小手术0~2中手术(胆囊切除术)2~4大手术(肝脏切除术)4~8治疗液体的选择晶体液晶体液的优点是价格低，增加尿量，因其为等张掖，所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解质。缺点是扩容效率低（3-4ml晶体可补充1ml血浆），效应短暂（血管内半衰期20-30分），可引起外周水肿，肺水肿。胶体液胶体液主要适用于循环血容量严重不足的患者和麻醉期间需补充血容量的患者。优点：维持血管内容量效率高（1ml胶体可补充血浆1ml），持续时间长，外周。水肿轻。缺点为价格高，可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内，术中除新生儿和1岁以内婴儿以外的患儿和成人很少出现低血糖，因为紧张和应激血糖通常会有所升高，限制术中使用葡萄糖液。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但PH仅6.5，渗透浓度273mOSm/L，乳酸盐不能完全离子化时，渗透浓度255mOSm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH仅7.4，渗透浓度294mOSm/L）。输血治疗一、历史回顾（一...